伴随现代社会生活方式的巨变、人类寿命的大幅延长，脊柱退变性疾病以非常熟悉的身影进入了大众的视野，同时合并颈、胸、腰多部位疾患面临多次治疗干预或一次巨大创伤的困境，同一部位多个节段退变的治疗亦具挑战，本文分享一例颈椎多节段退变治疗感悟。

病例资料

男性、64岁

主诉：左上肢麻木、疼痛1月余，加重2周。

现病史：1月余前无明显诱因出现左上肢麻木、疼痛、握拳及持物无力，无双下肢无力、踩棉花感，于当地对症保守治疗，效果差；2周前上述症状加重，于我院门诊行颈椎MRI（郑大一附院-09-22MRI号：DMR）检查示：颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，轻度压迫硬膜囊，相应节段黄韧带肥厚，以颈3/4、4/5为著；颈3椎体向后方滑移；遂以“1、颈椎不稳2、颈椎间盘突出”为诊断收住。

体格检查

●视：颈椎活动受限，患者喜过度后仰体位；

●触：左上肢外侧、左前臂内侧、手部触痛觉减退；

●叩：双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射（++）；

●动：四肢肌张力正常；左侧肱二头肌、肱三头肌Ⅳ级，左手握力Ⅲ级；

●特殊检查：左侧臂丛牵拉试验、压颈试验、引颈试验（+），左侧尺神经沟、左腕部Tinel征（+），双侧Hoffmann征（-）。

影像学检查

●颈椎MRI（郑大一附院-09-22MRI号：DMR）：颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，轻度压迫硬膜囊，相应节段黄韧带肥厚，以颈3/4、/4/5为著；颈3椎体向后方滑移。

颈3-4

颈4-5

颈5-6

●颈椎CT（郑大一附院-10-07CT号：T）：

颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘轻度突出，颈3椎体向后移位，多个椎间隙变窄，多个椎体前缘、后缘存在增生骨赘。

矢状位重建CT

●颈椎DR（郑大一附院-10-08DR号：X）：

颈3-7多个椎间隙变窄，椎体缘骨质增生，项韧带存在钙化；过伸过屈位片可见颈3-4椎体存在不稳，滑移超过3mm。

过伸过屈DR

评分

●颈椎JOA评分：11分

●VAS评分：6分

●肌电图检查：

双上肢肌电图（郑大一附院-10-07检查编号：n）：

●双侧正中神经腕部病变；

●双侧尺神经末梢病变；

●颈神经根性病变。

诊断

●颈椎不稳

●颈椎间盘突出

●肘管综合征（左侧）

●腕管综合征（左侧）

●手术设计：ACDF

●颈3/4存在明确不稳；

●颈4/5、5/6、6/7无明确的神经根、脊髓压迫的影像学证据；

●无颈椎管狭窄的影像学证据；

●损伤控制原则。

围手术期处理

●术前行气管推移训练；

●戒烟并行咳嗽、吹气球训练；

●术前、麻醉前行“后仰试验”；

●术后卧床状态下行各个关节的功能训练。

手术要点

●术前透视；

●适当向尾端解剖内脏鞘与血管鞘之间的疏松结蹄组织间隙；

●从肩胛舌骨肌的头端进入手术视野；

●一二助分别拉开内脏鞘和血管鞘；

●充分刮除椎间盘组织后将颈3椎体的后下缘、颈4椎体的后上缘做切削处理；

●切除后纵韧带后可直视下判断椎间隙水平硬膜囊有无压迹，亦可用神经剥离子的“钩端”探查；

●刮勺以颈4椎体前缘为支点撬拨颈3椎体后缘；

●选择合适尺寸的融合器、钛板；

●植入融合器前充分刮除颈3、颈4终板至点状出血；

●台下助手适当前屈颈椎使钛板充分贴服，先后锁紧颈4、颈3椎体螺钉可使椎体充分复位。

术后管理

●术后应用镇痛泵；

●术后拔除引流管前应用抗生素，并保持切口无菌干燥；

●术后24小时左右拔除引流管，随即颈托保护下离床活动；

●术后根据患者的凝血功能、四肢活动情况、深静脉血栓评分系统暂时可不应用低分子肝素抗凝；

●术后鼓励患者充分锻炼四肢各个关节的功能动作；

●术后应用普米克令舒等雾化并鼓励主动咳痰、吹气球；

●术后根据神经水肿、食道进食疼痛情况，应用小剂量甲强龙。

术后情况

术前麻木区域术后一周仅保留左侧拇指、食指远节掌侧面，左侧上肢肌力恢复接近正常，JOA评分改善率83％，VAS评分改善率％。

术后DR

术前后DR

术前后评分

小结

如何以最小的创伤获得最佳的治疗效果是医者孜孜不倦的追求，我们需要披荆斩棘、去伪存真，从众多的退变之中锁定责任间隙，练就披沙拣金的火眼金睛，为患者谋幸福，为社会主义现代化进程贡献力量。

专家点评

本病例是一个关于颈椎间盘多节段突出症的复杂案例，明确责任间隙是该案例中的重点也是难点所在。明确责任节段以使得手术范围尽可能缩小，以减少患者的创伤和更早的恢复时间是该术者值得赞赏的立意点。而手术的过程中也有一些细节可以在未来加以改进：

1.定性和定位诊断需要更加仔细的进行，以规避误诊和漏诊；

2.未来同类病例中可以选择神经根阻滞来明确责任间隙，以使治疗措施更加精准和靶向；

3.本例中为何只选择C34融合，需要给出更加详实的说明。

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