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思考:

1.此时的鉴别诊断应考虑哪些?

2.根据患者症状和体征如何定位?

双下肢痉挛、反射活跃以及病理征阳性均为上运动神经元病变的特征。患者上肢检查正常,因此低位颈髓或胸髓病变基本排除。共济失调步态可由感觉性共济失调引起,但患者感觉检查正常因此可排除。没有四肢性共济失调或者眼动和语言异常,因此小脑病变不太可能。另外需要排除由于脊髓压迫导致的结构异常,其他脊髓病变的病因还包括自身免疫性、营养缺乏、感染或炎症性。

需要考虑自身免疫性和炎症性疾病,比如多发性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合征以及乳糜病等。代谢和感染性脊髓病变包括维生素B12、维生素E和铜缺乏,HIV等。尽管患者缺乏阳性家族史,也需要考虑遗传性疾病,比如脊髓小脑共济失调或者遗传性痉挛性截瘫(HSP)。

实验室检查示患者存在小细胞贫血,HB为9.1g/dl,自身抗核抗体滴度增高为1:,其他自身抗体正常。脑脊液检查正常。神经电生理检查显示右侧腓总神经神经源性损害,可能与患者右腿骨折相关。头颅MRI检查正常。

思考:

如需明确诊断下一步要进行什么检查?

患者进行基因检测,显示SPG11(编码spatacsin蛋白)基因突变,符合HSP诊断。患者转诊至血液科进行贫血评估和治疗,认为可能与月经过多相关,开始补铁治疗。但是贫血症状无好转,进一步检查显示便血。再次转诊至消化科进行结肠镜检查显示乙状结肠腺癌,并伴肝转移。给予新辅助化疗治疗。

思考:

1.患者癌症与HSP有相关性吗?

2.应该给予何种治疗?

本例患者的结直肠癌可能与HSP诊断无关。有意思的是,SPG20启动子过甲基化是结直肠癌的一个生物标志物。SPG20负责编码spartin蛋白,SPG20启动子过甲基化会导致spartin蛋白表达下调,导致细胞分裂中止,后者被认为与肿瘤的发生有关。

目前为止,HSP没有可治愈的方法。通常采用肌松剂缓解痉挛症状,对症治疗的方法包括口服或鞘内注射巴氯芬、替扎尼定、硝苯呋海因等。某些患者采用肉毒毒素注射治疗有效。随着病情进展,推荐物理治疗和步态辅助治疗。经皮腓总神经刺激术可能有效。本例患者采用巴氯芬和物理治疗后症状有所改善。

总结

HSP是一组临床和遗传学均存在异质性的疾病。目前为止约有50多种基因型。从临床角度,HSP被分为复杂型(有并发症)和简单型(无并发症)。简单型主要表现为进行性痉挛、不同程度的肢体力弱以及一定程度上脊髓背核受累。而复杂型会伴有其他神经系统异常,比如认知功能障碍和共济失调等。

HSP最常见的临床表现是进行性下肢痉挛和不同程度的力弱。股四头肌、股内收肌、腓肠肌、比目鱼肌等痉挛最明显,可伴有不同程度的感觉症状。主要的病理特征是皮质脊髓束和薄束远端的退行性变。从分子水平来说,HSP蛋白在线粒体错误折叠蛋白的清除、轴突转运、脂质合成代谢和分布以及DNA修复方面发挥重要作用。

SPG11是HSP最常见的常染色体隐性遗传类型,是由于染色体15qspatacsin基因突变所致,从临床方面看,是属于复杂型HSP的一种。本例患者中,腓总神经病变可能是继发于骨折和手术损伤而不是HSP的表现。HSP患者的脊髓MRI成像可显示明显的萎缩,尤其是SPG6和SPG8,这是HSP的常染色体显性遗传的类型。SPG11的患者头颅MRI成像可显示胼胝体变薄。

作者:Dr.Bonda

DepartmentofNeurology,UniversityofLouisville,KY.

编译:幸福的味道

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