这事说起来真是飞来横祸，患者是一位中年男性，1个月前因为多喝了两杯，一个没站稳咣当后脑勺磕在地上，鼓出一个大包来，随后出现头晕、恶心呕吐及鼻子流血，医院检查CT发现枕骨骨折，但所幸颅内没有出血，于是医生就叮嘱他回去好生修养，过几天再来复查CT以防迟发性出血。患者回去以后虽然没什么大事，但是呕吐很频繁，一天可吐个三四次，并且胃口很差，这样的状况持续了7-8天才逐渐好转，饮食逐步恢复正常，复查头颅CT也没看到颅内出血，大家都觉得没事了。可此时患者出现一些新情况：有一天家里人开车带他出去散心，可到了地方患者待在车里硬是不肯出来，问他什么情况？他说他有打人和扔东西的冲动，家里对他进行心理抚慰倒也平静了。不过自打那次以后患者行为变得越来越不可理喻，脾气非常暴躁，性格异常敏感，动作也逐渐变得迟缓，终于有一天他在浴室里又跌了一跤，这次不是喝多了，是因为走不稳了。家属担心他脑子不要出什么问题，于是带他看病，医生建议做磁共振，可当大家把患者推进磁共振机器里后，他像疯了一样，惊恐得不能配合。

两个月前我自己也体验了一把磁共振，当检查床缓缓进入机器时我也有点慌，磁共振的内侧孔径比较小，脑袋进去以后鼻子几乎就贴到机器壁上了，在昏暗的光线下，两眼只能盯着面前的塑料壁板，前人留下的鼻涕、老痰或者不知来源的分泌物一览无遗，我也试图看看有什么文字性的东西，可惜没有，只有一些不明意义的小刻痕以供观赏；耳朵里尽管塞着棉球，但依然隔绝不了机器诡异的轰鸣，时而长时而短，完全无法预测。我时不时想起以前看过的恐怖故事，假死的人被装进棺材，到半夜醒过来……，打住，别胡思乱想了！

磁共振和幽闭恐惧症

幽闭恐惧症是人被幽闭在限定空间内的一种病态恐惧，在MRI检查中较易发生，患者表现多种多样，轻者表现为压抑，胸闷，重者心慌、气短、呼吸困难、心情烦躁、恶心、不能坚持检查，此症在30-60岁年龄阶段及知识程度较高者中发病率较高，磁共振机器孔径小深度大，患者视野和活动受限，加上扫描室房间屏蔽，关系幽暗且机器噪音大，是容易产生恐惧反应的。干预的方法包括：1.改善环境，比如检查室采用暖色调，保持空气新鲜；2.检查前详细讲解检查有关情况，消除恐惧心理；3.检查时带上耳塞或者嚼口香糖分散注意力；蒙住眼睛不让看见扫描孔，或者安装镜子允许患者检查时观看扫描孔外面景象；安排亲友陪伴；操作者适时与患者保持对话接触；4.给予抗焦虑药物干预；5.如再不行，可考虑使用开放式磁共振。

发神经病了？

经过多次尝试之后，患者实在无法完成MRI检查，家人只能作罢。他回家以后症状进一步恶化，人变得喜怒无常，一个大男人甚至声泪俱下地向家属下跪恳请他们带他看病，他当时究竟是真跪还是脚下没力气，现已是无从查考，但有一点是肯定的，他的精神肯定有问题了：天天吵啊闹啊，兴奋异常，不肯睡觉，家属带他去精神心理科就诊，在诊所里他也是坐立不安，好像椅子上长了钉子一般。精神科医生判断此人有“器质性精神障碍”，坚持一定要做MRI，同时给他开具了一些SSRI类抗焦虑药物，在等候检查的几天里，患者症状又在进展，出现流口水，口齿含糊、双上肢震颤和慌张步态，动作也愈发迟缓，到了检查那天他已经丧失了独立行走能力，吃饭也要别人喂食了。此时查体：情绪激动，表达欲很强，尽管听不懂他在说什么。面具脸，音调单一，口角挂涎，KF环阴性，双上肢肌力5级，肌张力齿轮样增高，双上肢平举可见震颤，指鼻尚准，轮替缓慢，双下肢肌张力亦为齿轮样增高，坐轮椅，无法独自行走。患者既往有饮酒史8年，每周喝2-3次，每次黄酒3-4两，不喝醉。这次枕骨骨折之后再也没有饮酒。

在之前工作号文章“劝君少饮一杯酒”中我曾谈到过慢性酒精中毒可以造成戒断症状、Wernicke脑病、渗透压性脑病和Marchiafava-Bignami病，对此很多喝酒的同志不服气。不过这个案例要赖在酒精上的确有点不公平不公正：要说是戒断症状吧，戒断通常出现在停止饮酒后12-48小时内，而患者出现症状时已经戒酒有10余天，况且他并不是嗜酒如命，一周可以有几天不喝的；而Wernicke脑病、渗透压性脑病和Marchiafava-Bignami病的症状通常在大量饮酒后出现，而不是在停止饮酒之后。那究竟是怎么回事呢？

水落石出

要说上次做磁共振病人还有能力上蹿下跳逃避检查，现在的他已经是呆若木鸡，横竖由着大家摆弄，他被家属硬塞进磁共振机器里，无论机器发出滴还是发出嗒的声响、也不管他意不意外，惊不惊喜，第二次磁共振就这么顺利完成了。影像科报告“脑干病变”（图1），显然这是一个桥脑中央髓鞘溶解症（CPM），林J问我能不能收，她觉得病变和外伤关系不大，我也感觉不能用摔跤来解释，而且从定位角度看，单纯脑干病变不能解释患者的精神症状和锥体外系症状，这个病例应该还有待挖掘的地方。

图1.患者桥脑可见等腰三角形似的异常信号，A、B、C分别为T2加权，FLAIR和DWI相

患者第二天来住院了，天蒙蒙亮，我拿着片子往窗外远眺，发现这个患者可不止脑干一处病灶啊，双侧基底节也有淡淡的异常信号（图2），这下临床症状能解释了。这是桥脑外髓鞘溶解症（EPM）合并CPM，统称为渗透压性脑病，此病通常见于低钠血症补钠补得太快，但患者入院的血钠并不低（mmol/L）而且也没补过钠，其他的电解质如血钾为4.1mmol/L，血磷为1.34mmol/L也均在正常范围之内，那又是怎么回事呢？

图2.双侧基底节区淡淡的异常信号，A、B、C分别为T2加权，FLAIR和DWI相

和低钠/补钠无关的渗透压性脑病

渗透压性脑病这两年不少见，很多人认为这就是单纯医源性疾病，但实际上还有不少非医源性的因素。SinghTD等对既往例渗透压性脑病进行分析，发现最常见的诱发因素为低钠血症（78%），但也有22%左右的患者血钠不低。既往报道的非低钠的危险因素有慢性酒精中毒、严重肝病、肝移植、严重烧伤、营养不良、神经性厌食、低血钾、低血磷、艾滋病、妊娠呕吐、地高辛中毒呕吐、腹透、Wernicke脑病、系统性红斑狼疮等等。慢性酒精中毒是发生渗透压性脑病很常见的潜在因素，大多数正常血钠患者具有长期饮酒的背景，尽管大多数患者在饮酒后出现症状，但也有少数案例是在戒酒之后出现的（表1）。加之该患者颅脑外伤后出现剧烈呕吐，也促成了渗透性脑病的发生。（表1）

表1.与低钠/补钠无关的渗透压性脑病

戒酒诱发的渗透性脑病

作者

病情介绍

血钠情况

AnJY

45岁男性，口齿不清，吞咽困难2天，三天前开始戒酒，MRI见病灶

血钠mmol/L，血钾4.1mmol/L

DrooganAG

52岁男性，戒酒一周后出现意识障碍，MRI见病灶

血钠mmol/L，血钾2.9mmol/L

呕吐诱发的渗透性脑病

作者

病情介绍

血钠情况

TsaiCY

39岁男性，步态不稳及意识障碍1周，有饮酒史，近一周腹泻和呕吐，MRI见病灶

电解质正常

BaouahiH

18岁女性，妊娠呕吐，MRI发现改变

血钠mmol/l

ValiulisB

24岁女性，反复呕吐脱水后出现意识模糊，之前有胆囊炎手术史，MRI见病灶

血钠mmol/l，血钾2.6mmol/L

SugimotoT

31岁男性，有神经性厌食和自行诱发的呕吐病史，MRI发现病灶

血钠mmol/l，血钾2.8mmol/L

PatelSV

20岁女性，妊娠呕吐，出现尿失禁，无力及下肢疼痛，MRI见病灶

血钠正常，血钾低

TsaiCY,etal.SimultaneousacuteMarchiafava-Bignamidiseaseandcentralpontinemyelinolysis:Acasereportofachallengingdiagnosis.Medicine(Baltimore).Feb;97(8):e.BaouahiH,etal..[Wernickeencephalopathy

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