周围神经病，真的是病因多多，若要搞清楚，需下大功夫！若是肿瘤患者发生了周围神经病，通常的思维是肿瘤转移浸润，或者是副肿瘤综合征，但有时候经常有例外，比如下面这一粒。

患者女性，56岁，因“双下肢麻木无力6年”就诊。

现病史：患者6年（年）前在一次赶公交车时发现右下肢无力，跑不动，随后出现双侧小腿麻木，以小腿后侧及足底为著，伴间断刺痛；3年前自觉右下肢无力加重，上下楼梯及蹲下站起困难。2年前觉左下肢亦无力，但不如右侧明显。平时走路感觉有踩棉花感。否认视物成双、吞咽困难、饮水呛咳，无肌肉萎缩及肉跳等。

既往史：年12月患直肠癌（活检示：肛管中分化鳞癌），T2N1M0Ⅲa期），并因直肠周围淋巴结转移于年盆腔及腹股沟放疗（总剂量59.4Gy，每部位1.8Gy），同时静脉5-Fu和丝裂霉素化疗，年进行二次化疗。年左侧小腿前外侧疱疹，遗留左小腿、左足背麻木；年发现甲减，服用甲状腺素片75ugQd，多次查血常规示白细胞低。6年前因颈椎病射行频消融术。肠梗阻、肠造瘘术后4年。

查体：血压/90mmHg，心率71次/分，心肺听诊无异常，神清，语利，高级皮层功能正常，颅神经（-），四肢肌容积正常，双上肢肌力5级，双下肢髂腰肌4级，股四头肌5-级，足背屈肌力可，足跖屈5-级，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射消失，双侧掌颏反射、Hoffmann征阴性，双侧巴氏征阴性，双侧膝盖以下针刺觉减退，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阳性。颈软，脑膜刺激征阴性。患者直线行走尚可，双足跟走路正常，但双足尖站立困难。

辅助检查：

腰椎MRI（.1.17）：腰椎骨质增生，腰3-4,4-5，腰5-骶1椎间盘不同程度膨出，双侧椎间孔变窄，相应水平椎管略狭窄；

颈椎MRI（.1.17）：颈椎退行性变，骨质增生，颈3-4,4-5，5-6,6-7椎间盘不同程度突出，相应椎间孔及椎管略稍狭窄；

中医院盆腔MRI（.11.26）：肛管病变，直肠未充盈扩张，壁皱缩，直肠中下段至肛管肠壁增厚，考虑放疗后改变，骶前筋膜高信号，增强扫描无明显强化，考虑为放疗后改变。盆腔、腹股沟未见明确肿大淋巴结。膀胱未充盈，盆底少量积液。

该患者中年女性，隐袭起病，逐渐加重，临床表现为双侧下肢肌力减退，伴有双小腿麻木，间断刺痛，查体示双下肢腱反射消失，病理征阴性，闭目难立征阳性，因此诊断考虑周围神经病，累及运动和大、小感觉纤维；因症状、体征不对称，且肌无力以近端为著，故考虑为非长度依赖性即多灶性周围神经病。

患者有明确的直肠癌病史，且9年前进行过放疗和化疗，因此病因重点考虑以下三方面：1）肿瘤复发、转移，浸润神经；2）放射线损伤神经；3）化疗药物的毒性，即中毒性周围神经病。可仔细分析发现，中毒性周围神经病基本不可能，原因有三：1）中毒性周围神经病为长度依赖性，即远端重于近端，感觉重于运动，该患者不符合；2）引起中毒性周围神经病的化疗药多为铂类、紫杉醇、长春新碱、甲氨蝶呤等，而该患者并未使用这些化疗药；3）中毒性周围神经病多发生在用药期间或短期内，且停药后一般不再加重。至于肿瘤复发转移的问题，经过MRI及增强检查，并无证据。但是否为肿瘤的远隔效应，即副肿瘤综合征可能，尚需完善相关检查进一步排除。因此目前诊断更倾向于放疗所致。

放疗后周围神经病是一种罕见的、进展性且不可逆的周围神经病，常发生在放疗后数年。由于放射部位的不同，神经受损的表现也呈多样性，最常见的为乳腺癌放疗后所致的臂丛神经病。如果因睾丸癌、宫颈癌，直肠癌、膀胱癌等进行放疗，则可发生腰骶神经根神经丛病。放疗后神经病目前尚无特异的诊断方法，但如果肌电图发现肌纤维颤搐放电，则高度提示为放射治疗所致。

那么，下一步就是等待肌电图检查结果。当然，非常期待肌电图能带给我们惊喜！

住院后完善相关检查如下：

血常规：血网织细胞0.9%,白细胞绝对值2.04×10E9/L↓,淋巴细胞群绝对值0.61×10E9/L↓,中性粒细胞绝对值1.12×10E9/L↓,中性粒细胞相对值54.9%,红细胞绝对值3.88×10E12/L,血红蛋白g/L,红细胞压积36%↓,血小板绝对值58×10E9/L↓;

甲功七项：三碘甲状腺原氨酸1.39nmol/L,甲状腺素.95nmol/L,超敏促甲状腺激素7.26uIu/mL↑,游离T34.44Pmol/L,游离T49.85pmol/L,甲状腺过氧化物酶抗体.14IU/ml↑,甲状腺球蛋白抗体8.23IU/ml↑。

肿瘤标记物：非小细胞肺癌相关抗原21-14.39ng/mL↑，略升高。自身抗体：抗SS-A抗体↑弱阳性(+),RO-52↑阳性(++);血清神经元抗原谱抗体：阴性；血清单克隆免疫球蛋白：阴性。

超声心动图：左室舒张功能减低；凝血象：大致正常。

复查腰骶神经核磁：腰椎退行性变，L1/2、2/3椎间盘膨出，L3/4,4/5，L5/S1椎间盘突出，以L4、5为著，相应水平椎管及双侧椎间孔狭窄，相应双侧神经根受压，以左侧为著。

CTP：左侧坶趾近端粗有髓及薄髓鞘感觉神经纤维感觉过敏，双侧坶趾近端无髓鞘感觉神经纤维感觉过敏不除外。

肌电图：双下肢神经源性损害（L2-5，S1神经根神经丛受损）；左上肢神经源性损害（C7-8根性）；右侧正中神经（腕-掌）运动传导速度减慢（符合腕管综合征）；节段性运动传导测定未见肯定传导阻滞；重复神经电刺激低频未见递减，高频未见递增及递减；双下肢外周段深感觉传导通路障碍，中枢段障碍不除外。

果然，肌电图上发现了明确的肌纤维颤搐放电！而仔细查体也可见双侧小腿后部有肌肉颤搐。

最后，排除了肿瘤复发和转移等，该患者诊断为放疗所致的腰骶神经根/丛病（Radiation-inducedlumbosacralradiculoplexopathy，RILP）！

先复习一下解剖：腰骶神经丛由腰丛和骶丛组成。腰丛来源于L1-3神经根前支、一部分T12和一部分L4，其位于腰大肌深面、腰椎横突前方。腰丛的主要分支为股神经(L2-4后股)、闭孔神经(L2~4前股)，还包括支配腰大肌、髂肌和腰方肌的肌支和股前外侧皮神经(L2-3)、髂腹下神经(L1)、髂腹股沟神经(L1)、生殖股神经(L1-2)。骶丛来源于L4-5、S1-3神经根前支和一部分S4前支，其中L4-5神经根组成腰骶干。

放疗后腰骶神经根/丛病是一种迟发性局灶性损伤，刚开始与微血管损伤有关，然后为放射性纤维化合并特定的神经损伤。放射性纤维化是一个逐渐阶梯样恶化的动态过程，从炎症到纤维化历经数年。早期为无症状性纤维化前期伴慢性炎症，然后为细胞外基质沉积的纤维化期，最后为晚期纤维萎缩，不良血管化和纤维收缩。其中主要的参与者为活性氧自由基，因氧化应激导致纤维化。

放疗后神经病可发生于放射后数月-数十年，平均潜伏期为3.5-6年。其发生与放射剂量、放射范围有关，也与当时的放疗技术水平有关。以放疗后臂丛神经病（RIBP）为例：s，当时放射总剂量一般为60Gy（腋窝、锁骨上，5Gy/部位），RIBP发生率为66%;s，放射总剂量一般45–50Gy（4Gy/部位），RIBP发生率为50%；s–s，放射总剂量在45–50Gy（3Gy/部位），RIBP发生率降为10–15%；此后RIBP的发生率小于5%。现今多采用立体定向放疗，RIBP发生率1–2%（总剂量55Gy）。

放疗后神经病的发生也与是否手术有关，与手术后是否存在血肿或慢性感染有关，与是否进行大范围淋巴结清扫有关，当然也与是否合用神经毒性化疗药物(如顺铂、长春新碱、紫杉烷类)以及鞘内注射甲氨蝶呤有关。一般年轻患者更高发，这可能与年轻者更多联合化疗以及进行更广泛的淋巴结清扫有关。

此外，如果患者本身存在肥胖，高血压，糖尿病，高血脂，或并发周围神经病（糖尿病，酒精，遗传），存在吸烟等不良生活习惯，或先前存在胶原血管病，以及高敏患者均可增加放疗后神经病的发生。

放疗后神经病的诊断主要依据症状，电生理检查，MRI和PET。MRI和PET主要目的是排除肿瘤复发转移及椎管狭窄等。如果放射区域皮肤萎缩伴皮下纤维化，有花纹样改变或存在神经系统外并发症如胸锁骨放射性骨坏死、放射性心脏病、肠炎、多发性基底细胞癌等，则支持该病诊断。如前所述，肌电图发现肌纤维颤搐放电具有很大的诊断价值。

放射性神经病的治疗以对症治疗为主。疼痛者，可应用非阿片类、苯二氮卓类、三环抗抑郁药以及抗癫痫药（普瑞巴林、加巴喷丁）。膜稳定剂卡马西平可用于肌纤维颤搐，减轻神经高兴奋性。此外，避免加重因素如控制糖尿病，高血压，停止酒精摄入，避免应用纤维化药物和他汀（潜在的神经肌肉毒性）。如果周围神经病发生于放疗后短期内，可适当应用激素控制急性炎症。目前高压氧的证据尚不明确。

由于放疗后神经病的发病涉及血管机制，同时纤维化是主要的致病因素，因此有研究联合己酮可可碱和维生素E治疗显示有效。此外，实验研究表明氯磷酸盐可抑制破骨细胞骨破坏，并有抗炎作用，抑制巨噬细胞对髓鞘的破坏作用，可与己酮可可碱和维生素E合用，治疗难治性放射性骨坏死。

诊断该病对患者而言，可谓喜忧参半，喜的是排除了肿瘤复发，排除了副肿瘤综合征，忧的是，该病并无特效治疗！但，我们会尽力……

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