在这例特殊的ALS病例中，患者除了有ALS的典型表现外，还叠加了反复跌倒、眼球上下活动受限、步态冻结等进行性核上性麻痹（PSP）的临床特点。

患者是一位69岁的老年男性，2年前出现说话语速变慢、吐字欠清。17个月前出现吞咽困难、强哭强笑，伴下肢无力行走速度减慢、行走距离变短。9个月前完全丧失说话能力，且只能吞咽半流食，伴全身“肉跳”、易抽筋。肌电图检查提示广泛神经源性损害，当地考虑诊断为渐冻症予利鲁唑治疗。

8个月前患者逐渐出现四肢僵硬，变换姿势困难，且反复跌倒（平均每月1次），同时双上肢出现精细运动困难。2个月前开始只能进流食，行走时小碎步且行进困难。

神经系统查体除发现ALS体征外，患者另有表情减少，双眼上下视困难（图1）；在四肢肌张力增高同时，其身体的中轴肌张力也明显增高，行走时呈冻结步态，仅可依靠助步器艰难缓行；转身明显困难，后拉试验阳性。

患者眼球上下活动明显受限，用力下视眼白不明显

患者脑MRI显示中脑/脑桥直径比=0.54（图2）。脑葡萄糖代谢显象（FDG-PET）及多巴胺转运体显象（DAT-PET）未见异常。简易精神状态检查（MMSE）24分，结合其教育背景无明显认知功能受损。完善全外显子基因筛查未检测到明显异常的基因突变。

出院5个月后随访，四肢肌力无明显改变，但进一步出现直立困难，即使依靠助行器也无法再行走。

患者脑MRI结果显示其中脑/脑桥直径比值约0.54

患者存在眼球上下视麻痹、反复跌倒、进行性冻结步态和构音障碍，根据年国际运动障碍协会PSP诊断标准，已符合O1-P1-A1-C1一级确诊。同时，患者存在颈、胸、腰三段确定的上、下运动神经元受损表现，根据ElEscorial诊断标准为确诊级别ALS。因此，患者最终临床诊断为ALS合并PSP。

回顾文献，迄今共有23例ALS患者合并PSP临床表现（包括反复跌倒、核上性眼肌麻痹、中轴性肌强直或认知性格改变）。这些患者的平均发病年龄64岁，平均病程4.9年。23位患者中有16位以PSP临床表现起病，8位以延髓麻痹起病。他们的病程有以下特点：①吞咽功能迅速下降，早期出现姿势反射异常，晚期出现眼球活动障碍、额颞叶痴呆；②上运动神经元受累为主；③进展较快，往往在起病1年内需行胃造瘘或无创呼吸机支持；④脑MRI可见以额颞叶为主的萎缩，而PSP典型的中脑萎缩并不多见；④锥体外系症状对左旋多巴治疗反应不佳。

ALS合并PSP真正的发病机制仍有待阐明，其疾病分类也需进一步界定明确。

作者简介：

张逸璇，女，医院神经内科八年制博士研究生，导师樊东升教授。

主要研究方向为小纤维神经病和肌萎缩侧索硬化症的电生理和早期诊断标记物，发表Q1区SCI论文1篇，中文核心2篇，在国际学术会议进行口头发言3次。