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一、病例介绍 姓名：张某某性别：男年龄：80岁 主诉：双上肢无力1年 患者于入院前1年（年9月）无明显诱因出现左上肢无力，表现为左上肢上抬费力，并逐渐出现左手持物欠稳准，2个月后患者出现右上肢无力，右上肢抬举费力、持物不稳，无肢体麻木，无双下肢无力，无饮水呛咳及吞咽困难，无言语不利。患者双上肢无力逐渐加重，为进一步检查及治疗来我院门诊，门诊以“肢体无力”入院。 既往史：冠状动脉支架植入术后5年，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。 个人史：生于北京海淀区，久居于本地，否认疫区居住史，否认疫水、疫源接触史，否认放射物、毒物接触史，否认毒品接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史。 家族史：父母已去世，2个姐姐，1个哥哥，1弟弟，1姐因脑梗死去世，1哥因肺癌去世，家族中无传染病及遗传病史。 诊断：肌萎缩侧索硬化综合征、冠心病、脑梗死、高脂血症伴动脉粥样硬化症、脑梗死恢复期、前列腺增生、周围神经病。 二、辅助检查与治疗 头颅CT：少许脑缺血灶。 运动系统查体：转头、耸肩力弱，双手大鱼际萎缩（左侧重于右侧）、第一骨间肌萎缩（右侧重于左侧）、三角肌萎缩；左上肢近端肌力3级，远端肌力4级，右上肢近端肌力4级，远端肌力4级，右下肢肌力5级，左下肢轻瘫试验阳性；双上肢肌张力减低，双上肢腱反射减低，定位于下运动神经元；根据吸吮反射、掌颏反射（+），定位于双侧皮质脑干束。 彩色多普勒心脏超声：左房增大；三尖瓣返流（微-少量）；左室舒张功能减低。 彩色多普勒超声血管检查：双侧颈动脉硬化改变；左侧斑块形成。 化验结果：血生化示：肌酸激酶(CK)U/L↑，肌红蛋白.0ng/mL↑，同型半胱氨酸17.7umol/L↑。尿常规示：尿白细胞计数.10/uL↑，白细胞(高视野).31/HP↑。 肝胆胰脾肾膀胱前列腺超声：右肾囊肿；前列腺增生。 口服药：营养神经、抗感染等药物。 静脉输入：活血化瘀、改善循环类药物。 三、护理诊断 1.生活自理能力部分缺陷：与患者肢体障碍有关 护理目标：患者住院期间满足基本生活需要。 护理措施： （1）定时巡视病房，加强晨晚间护理。 （2）将病人经常使用物品放在易拿取的地方，呼叫器放在病人手边。 （3）家属24小时陪护，对陪护人员进行健康教育。 护理评价：患者住院期间基本生活需求得到满足。 2.躯体移动障碍：与肌肉萎缩、肌力下降有关 护理目标：患者住院期间满足基本生活需要。 护理措施： （1）指导患者定时翻身，预防压力性损伤。 （2）督促患者及陪护定时按摩肢体，被动运动防止挛缩。 （3）穿柔软宽松衣服、勤换被褥，协助擦浴。 护理评价：患者住院期间基本生活需求得到满足。 3.活动无耐力：与患者体力虚弱有关 护理目标：患者可逐渐增加活动量。 护理措施： （1）鼓励患者适当加强运动量，根据耐力决定。 （2）加强患者的营养支持。 （3）指导患者合理安排休息活动的时间。 （4）指导患者进行全关节活动，促进血液循环，有效预防肌肉萎缩和关节僵硬。 护理评价：患者活动量增加、未见肌肉萎缩加重。 4.有感染的危险：与患者疲乏、咳嗽无力有关 护理目标：患者能有效咳嗽、自行排痰、痰量减少。 护理措施： （1）遵医嘱应用抗感染类药物。 （2）保持室内适宜的温湿度。 （3）病情观察：密切观察生命体征，以及咳嗽咳痰情况。 护理评价：患者可自主排痰、痰量减少。 5.营养失调：与咀嚼肌等肌肉萎缩、营养摄入不足有关 护理目标：患者住院期间体重无明显减轻。 护理措施： （1）加强营养供给、给予丰富的维生素饮食、及蛋白质的供给。 （2）对患者及陪护行健康教育、保证每日热量需求。 （3）
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