上肢复康支具在香港作业医治的发展

1香港作业医治在手康复服务的发展

香港第一位执业的作业医治师始于年1。那时的作业医治服务主要是提供一些活动给需要长时间住院的病人，例如精神病、胸肺病等。医治目的包括精神寄托及身心舒展。医治活动包括娱乐活动及制作手工艺，如织藤椅等，而提供这些训练的是工艺指导员(CraftInstructor)，即后来的作业医治助理员(OccupationalTherapyAssistant)。作业医治在工艺上的知识和装备，殿定了日後发展手康复的条件。香港轻工业在70年代开始蓬勃，但陪同经济的增长是工业意外的增加，而且有很多是较严重的手外伤2。幸亏当时香港的显微手术已有不错的发展，救回很多严重的手外伤病人。梁秉中教授更在年成功做了香港第一例的脚指移植得手部的手术。更荣幸的是当时的手外科医生已意识得手康复的重要性，很早已建立手康复团队，包括作业医治师及物理医治师。

脚指移植得手部案例

为何作业医治师能成为手康复团队其中一员？除作业医治师善于手功能训练外，作业医治提供的复康支具能增强医治的效果，这也使作业医治师成为手康复团队不可缺少的一员。在70年代，低温塑料还未流行，所以很多支具都是用金属来制造的。作业医治部正好有工场、工具和助理员的支持，在提供支具上有了天时地利的优势。在香港复康支具的发展历史中，不能不提到尹智贤先生，他被香港的作业医治师尊称为「香港复康支具之父」。尹先生在设计与制作复康支具上真是一个天才，如果你看过他用铝条制作VonRosenSplint(给初生婴儿髋关节脱位的支具)和其它金属的支具，你会叹为观止，他的准确度和外观就好像艺术品一样！在70年代及80年代早期，复康支具大多是利用铝板、钢丝、橡皮根、皮革、弹簧等材料制造。尹先生的设计是配合病人手术后的康复需要，在设计上更能统筹到病人舒适、循环再用及增强效力等要素。他也不断地改进他自己的设计，他可以孜孜不倦地研制他的新创作，例如改进踝关节休息支架的设计，减少仰卧时对软组织的压力。尹先生与梁秉中教授也早于年在期刊上共同发表有关“复康支具在手外科的运用”的报告3。

70年代及80年代早期复康支具

二复康支具材料的使用

要谈复康支具的发展，不能不谈到所用材料的演化。“Splint”在内地仍被称为“夹板”，缘由是Splint其中一个用处是固定骨折部位，初期用的材料是树枝或木材等原始材料。在内地另外一个名词形容支具的是“Orthosis”(矫形器)。“Orthosis”这字是“MakeStraight”(弄直)的意思，而古时亦有人尝试用盔甲来改良脊柱侧弯等问题，而使用的材料大多是金属4。美国手医治学会经过很长时间的讨论，也没法很具体地把“Splint”和“Orthosis”辨别出来。石膏被用作术后的固定已有几十年的历史，但由于石膏较重及不透气，现时较多用作术后前期的固定。在我初出道时，我曾听过“胶管传说”：有一名印度籍医生(shi)曾使用胶管、铝条及橡皮根为病人设计简单的支具。直至数年前一次偶然机会，我们发现了有关的草图，亦尝试把设计弄出来，证明效果是不错的。香港在70年代用来制造支具的材料大多是金属、皮革、橡皮根等材料。低温塑料约在70年代末期进入市场，但初期的材料都是没有“Memory”(记忆力)的，例如Darvic,Orthoplast,Sansplint等，所以制作时需要较好的技能，而且物料定型后不容易修改。有些材料也有它在应用上的特点，Darvic因其表面较光滑及不怕油脂，容易清洁，故多被用在烧伤病人上；Hexalite因较轻，用在类风湿性关节炎的患者上可减轻对手部小关节的负荷；XRSansplint可被压薄，再配上压力面罩及压力垫，用在烧伤病人脸部，控制瘢痕增生。80年代初引进的低温塑料开始有“memory”功能，如Orfit,Aquaplast等，这大大增强支具在手康复的功效，由于可以跟据病人康复的进度，频密地调校，以到达康复的最好效果。现时“Splint”的用处已愈益广泛，已不限于保护骨折或矫形上。支具大致有8種功能：预防和改正畸形；预防进一步肌肉失衡；辅助或替换瘫痪肌；保护疼痛部份；帮助愈合；避免粘连；术前准备；及减少瘢痕引发的畸形5。所以“夹板”和“矫形器”都未能准确地翻译“Splint”的功能，所以我较为喜欢“复康支具”这译名。在选择材料或设计支具时不能墨守成规，尤其是当资源有限时，就要好好地发挥创意。我还记起有次探访内地一家孤儿院时，为了要改良其中一名脑瘫小孩的手部功能，就利用茶匙作为支具，用毛巾将茶匙固定在手上，使手段背伸，增强其手指活动及控制能力。

常用手康复支具

三复康支具在临床上的发展

在80年代中期至90年代是香港复康支具发展另一个高峰期，发展的方向除在改进设计，还重视临床的规范使用及科研。手外科医生常找医治师商讨，怎样利用支具保护组织、控制瘢痕、预防挛缩及改良手功能，以配合手术及全部复康流程。我们将甚么时间用甚么支具及那时要固定那时可活动，都规范起来，并把流程印在医治手册上，方便跟进。另外一些支具的设计要通过科研来辅助，例如伸肌腱损伤制动支具在设计前，手外科医生先在尸体上研究腕关节、掌指关节及指间关节在不同角度下对伸肌腱的拉力，然后再定出不同医治时期各关节的活动幅度。另外一例子是利用新设计的金属链绞，把腕关节活动幅度控制在屈曲至正中位置，避免手段在背伸位置。这个支具被应用在Colles骨折病人术后第4周，以取代石膏，使病人可以提早3星期开始在受保护范围内活动，减少腕关节往后变僵硬的可能性。这些医治规范再会通过临床试验，评估其功效。临床规范的好处是能保证医治质量及减少出错的机会，对年轻的医治师非常有用。复康支具是全部手复康疗程的其中一个部份，应与理疗手法、被动及主动活动、手功能训练相互配合，紧密联系，才会发挥最大的效果。

金属链绞支具

香港“复康支具”发展的另一个里程碑是“复康支具手册”(SplintManual)的出版。一群热情的作业医治师于年成立了工作小组，把我们在制作复康支具的经验记录下来，作为训练年轻医治师之用。手册的目的以实用为主，所以包括支具的图样及制作时的实用资料。手册亦反应了香港作业医治师在支具制作的成绩。这本手册终究在年出版。在序里，周肇平教授用了以下文字：“OurTherapistsinHongKongareAmongsttheBestinTheWorld”(我们香港的医治师是世界最好的其中之一),梁秉中教授则说：“WereTheyWorkofArt,orGadgetsThatCommandedMiraculousGoals”(它们是不是艺术品，或是达致奇异目标的小玩意)。以上是对香港作业医治师很高的赞美说话6。手册前后印了两版，内容大致一样，只是封面及少量资料改变。手册现时还可向香港职业医治学会购买。工作小组在印刷第二版时还举行了一次“复康支具设计比赛”。胜出的设计是狭窄性腱鞘炎动态型支具。除出版手册外，周肇平教授还约请我们为“HandSurgery”(手外科)杂志做了一个有关“复康支具”的特辑，结果我们年在此杂志发表了8篇相干的报告。

复康支具手册

4香港复康支具发展面临的挑战

随着香港制造业的北移及香港对职业安全的重视增加，严重的手外伤个案已大幅减少，反而一些上肢劳损性的个案增加。这可能是在工作上需要使用计算机的工种增多，而使用的时间较长及重复性动作较多而引至软组织劳损及长时间发炎，例如腕管综合症及球肘等。而提供的支具是相对简单的球肘套或腕休息支具等。这些支具在制作上不需要太复杂的工艺和技术。另外，大学的课程对医治师在“工艺”(Technical)方面的训练亦续渐减少，这亦会影响复康支具在香港的发展。

简单的球肘套、腕休息支具

那末，香港康复支具的发展应向何处走？在科研方面，由於香港复康支具在临床使用已相当规范，进一步的发展应是用更严谨的科研方法来评估复康支具的功效，这方面亦是新一代医治师的长处。在病例方面，以往复康支具多应用在手创伤康复，在神经康复上的还未有大量使用，例如抗痉挛支架的使用还未有1至的共鸣。所以，进一步的临床使用及科研在神经康复上还有很大的发展空间。另一个复康支具的发展空间应在设计及制作方法上，例如如何用最简单的方法把拇指放在对掌位置；如何使用支具帮助偏瘫患者早点参与康复。在制作方面，香港的作业医治师也开始使用三维打印技术。

应用三维打印技术制作康复支具

5小结

以上是香港复康支具在作业医治的发展，从中我们看到一种专业技术的发展需要多种因素的配合，例如对手功能的知识、在工艺上的支援、大量病人的复杂情况、手外科医生对手康复的认同及要求等。有了这些条件，还需要行业本身的努力及良好的计划，香港的经验包括制作「复康支具手册」使技术可以传承；举行复康支具设计比赛来推动创新的气力；推动科研来评估复康支具的功效；及在专业期刊分享使用复康支具的经验作为推行等。

至于手康复及「复康支具」的发展，最大潜力的市场应当在中国大陆！过去10多年及现在的内地，就好像70年代的香港，有大量工业意外和手创伤的病人。内地的显微手术其实是世界闻名的，但由于医疗制度及对手康复不大重视，很多病人术后未能立即接受康复，引至很多僵硬手的情况。正如梁秉中教授常说：“手术成功加康复成功，才算最后成功！”顾玉东院士近些年亦大力推动术后手功能康复的重要性。所以，手康复近些年在内地已遭到更高的重视。但内地在发展手康复上还缺少一点经验。虽然内地与香港的医疗制度不同，但香港过往在手康复的经验也是值得参考的。

参考文献：略

《世界康复工程与器械》·2

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黄锦文先生，香港职业医治学院会长