第四章中医外科疾病辨证

第一节辨病

中医外科自古以来强调辨病，高锦庭在《疡科心得集·疡证总论》中说：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳（辨证）。经曰：诸痛为实，诸痒为虚，诸痈为阳，诸疽为阴。又当辨其是疖、是痈、是疽、是发、是疔等证（辨病）。”早在《灵枢·痈疽》篇就列举了人体不同部位的十八种痈疽疾病，对其各自的临床特点作了扼要的阐述，并对痈疽进行了鉴别。举凡外科专著均以病名论述，《外科图说》则更以图示之法予以辅助说明，为辨病提供了依据。

所谓辨病，就是认识和掌握疾病的现象、本质及其变化规律。例如均为疔疮：疫疔、手足疔疮、颜面疔疮的症状表现、施治方法和预后转归等是不同的。

　　那么，在外科临床过程中如何准确地进行辨病呢？

必须具备扎实的理论知识。临床中辨病失误者，多数情况是由于没有掌握好每种疾病的基本理论知识，特别是没有抓住疾病的特殊表现，在临证过程中，茫茫然不知如何去辨病，找不出相似疾病间的不同之处，所以不能准确辨病。

其次是详细、全面、认真的诊察亦是辨病的重要一环。临床中一般具有典型表现的疾病，多可迅速明确地做出辨病，而疑似之间的疾病则往往不易做出辨病。因此详细、全面、认真地诊察，是辨病的关键。可以肯定的说，粗浅疏略地诊察既不会准确地辨病，也不可能正确地辨证，疗效也不会满意。

虚心学习不断积累临床经验。吸取前人或他人的经验和教训，对提高辨病水平亦非常重要，上级医师之所以能很快做出准确辨病，其中一个原因，就是具有诊治该病的临床经验。

具备西医学及相关检查知识，是准确辨病的重要条件。众所周知，西医的特点是重在辨病。从事临床工作者，如果没有一点西医知识，是不可能做到准确辨病的。特别是在目前病名尚不统一、规范的情况下，容易出现误诊或漏诊。

具备上述条件，临床辨病须按以下程序进行。

一、详询病史：主要是从本次发病的原因或诱因开始，细致而有重点地询问

发病的过程，疾病的变化，从中抓住可以决定或提示诊断的关键线索，为辨病提供依据。对过去的病史（包括个人生活史）、作过的诊断、治疗的经过和效果，亦应加以询问，以资参考。例如：有足癣的病人，突然出现下肢红肿，多数为丹毒。

二、全面体检：在询问病史的同时，对每位病人均进行全面体检，既可以了解病人的一般状况，又可以全面搜集临床体征，以增加分析、判断的资料，避免漏诊或误诊，从而达到准确辨病。如：对乳房肿块的患者，细致诊察全身和乳房局部情况以及区域浅表淋巴结的变化，有助于乳癖和乳岩的鉴别。

三、注重局部：外科疾病的最大特点是局部症状与体征，不同的疾病，局部表现各异，同一种疾病不同阶段，表现不一，因此重点诊察局部特征是辨病的关键。局部表现对确定是否属于外科病，是哪种疾病，处于哪一阶段都是至关重要的。同时详查局部又可积累外科临床经验、验证疗效。

　　四、选用新技术和必要的辅助检查：新技术是四诊的发展和延伸，并可提供疾病微观状态不同侧面的真实情况，合理选用新技术和辅助检查对辨病和辨证是必要的。当然，有些新技术的特点是有创性、价格昂贵、而且需要具备一定的条件等；因此临床选用时必须了解新技术的原理、目的、适应症、注意事项、不良反应等。

五、综合分析：辨病时，运用望、闻、问、切四诊的方法，取得临床第一手资料，这些资料的完整、全面、准确与否，直接影响辨病的准确性。临床中由于原始资料的不完备、不准确导致误诊、漏诊病例较多，有时即使四诊资料准确，临证时也会错辨疾病，为什么？这是由于分析、综合的方法不正确。片面强调、忽略细节、主观臆断，是造成这一结果的常见原因，对于学识渊博、经验丰富、思维严谨的人，往往对四诊资料能做到全面分析，细致入微，丝丝入扣。可以说全面分析、准确辨病是一种能力。其受医学知识、临床经验、思维方法的影响和制约，只有在这三方面刻意锻炼，才能最终提高辨病水平。

第二节阴阳辨证

一、阴阳是外科疾病辨证的总纲阴阳是八纲辨证的总纲。一般讲，在辨清疾病的表、里、寒、热、虚、实之后，即可判明是阴证或阳证，或半阴半阳证。但外科在辨别阴阳属性上还有自己的特点：即根据疾病的发生、发展、症状和转归等各方面的相对性，可直接辨认其为阳证或阴证。《外科正宗》、《外科大成》、《医宗金鉴》等外科重要文献，着重论述阴证阳证，而略于表里、寒热、虚实；而《外科证治全生集》仅以阴阳为辨证论治法则，从而说明外科疾病的阴证、阳证确有一定的独立性。所以，后世医家将阴证阳证放在外科八纲辨证的第一位。如《外科正宗》中的“痈疽阳证歌”、“痈疽阴证歌”等，则明确系统地把阴阳学说作为外科疾病的辨证；《疡医大全·论阴阳法》则更加强调：“凡诊视痈疽，施治，必需先审阴阳，乃医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”进一步指出阴阳在外科疾病辨证方面的重要性。所以，阴阳不仅是八纲辨证的总纲，也是其它一切外科疾病辨证的总纲。

二、辨阴证阳证中医外科疾病的阴阳辨证重点在于局部症状，兹将辨别要点分述于下：

阳证阴证

发病缓急急性发作慢性发作

皮肤颜色红赤苍白或紫暗或皮色不变

皮肤温度焮热凉或不热

肿胀形势高肿突起平塌下陷

肿胀范围根盘收束根盘散漫

肿块硬度软硬适度坚硬如石或柔软如绵

疼痛感觉疼痛剧烈、拒按疼痛和缓、隐痛、不痛或酸麻

病位深浅皮肤、肌肉血脉、筋骨

脓液质量脓质稠厚脓质稀薄

溃疡形色肉芽红活润泽肉芽苍白或紫暗

病程长短病程比较短病程比较长

全身症状初期常伴形寒发热初期无明显症状，或伴

口渴、纳呆、大便虚寒症状，酿脓时有

秘结，小便短赤虚热症状，溃后虚象更甚。

溃后渐消。

舌苔脉象舌红苔黄脉有余舌淡苔少脉不足

预后顺逆易消、易溃、易敛多顺难消、难溃、难敛多逆

阴阳辨证要注意以下几点：

1.局部和全身相结合：虽然阴阳辨证以局部症状为主，但不能孤立地以局部症状为依据，还要从整体出发，全面地了解、分析、判断。以乳疽为例，由于病位深在，初期时表现多似阴证，实属阳证

2.辨别真假：不能只从局部着眼，要深入分析，抓住病的实质，才不会被假像所迷惑。如流注，初期多为局部色白、漫肿、隐痛，到了化脓时才微红微热，容易误作阴证。其实流注病灶深在肌肉，红热虽不显露，但化脓很快，脓质稠厚，溃后也易收口，同时伴有急性热病的全身症状。

3.消长与转化：疾病在发展变化过程中阴证和阳证之间是可以互相转化的，这是由于阴阳与病位之深浅，邪毒之盛衰有关；或是疾病的自身转化，如寒化为热，阴转为阳的瘰疬；脑疽之实证阳证，转化为虚证阴证；或是治疗后的转化，如本属阳证，若临床上给服大量苦寒泄火之剂，外敷清凉消肿解毒之药（或者使用大量抗菌素后），红热疼痛等急性症状消失，炎症局限，逐渐形成一个稍红微热隐痛的木硬肿块，消之不散，亦不作脓，这是阳转为半阴半阳证的表现。本属阴证类疾病，也有通过治疗而后转化为阳证者。如脱疽，皮肤苍白、冰凉、疼痛、喜热而恶冷，属于寒证阴证，用温经活血之剂后，寒凝得散，气血流通，肢体皮肤转为温暖，此为阴证而转化为阳证。总之，阳证由于失治或误治而转化为阴证或半阴半阳证，是应极力避免发生的。临证中凡不属典型阴证或阳证的,即界于两者之间表现者,称之为半阴半阳证。

第一节部位辨证

　　所谓部位辨证，是指按外科疾病发生的上、中、下部位，进行辨证的方法，又称“外科三焦辨证”。外科疾病的发生部位，不外乎上部（头面、颈项、上肢）、中部（胸腹、腰背）、下部（臀腿、胫足）。部位辨证的思想，启迪于《素问·太阴阳明论》“伤于风者，上先受之。伤于湿者，下先受之。”《素问·阴阳应象大论》“地之湿气，感则害人皮肉筋脉。”以及《灵枢·百病始生篇》“风雨则伤上，清湿则伤下。”“清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上。”等之说。而清代外科学家高锦庭在《疡科心得集》例言中云：“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。其中间有互变，十证中不过一二。”首先归纳上、中、下三部的发病特点，进而提出外科病位辨证的思想，以上、中、下三个部位，作为探讨其共同规律的出发点，与其它辨证方法相互补充、相互联系，对临床应用具有简洁而有效的指导作用。既与内科三焦辨证相联系，又具有鲜明的外科特点，从而进一步完善了外科辨证方法。其具体辨证内容如下：

1．上部辨证人体上部包括头面、颈项以及上肢，按照经络运行图分析，生理状态的人体应为上肢上举，而非下垂，故归入上部。从三焦功能看，“上焦如雾”，而人体上部生理特点是属于阳位，阳气有余，阴精不足，卫阳固护，营阴内守，营卫互相为用，始自上焦，宣达布散于全身。

发病部位：头面、颈项、上肢。

病因特点：风邪易袭，温热多侵。风邪易袭阳位，温热其性趋上，故病因多风

温、风热。

发病特点：上部疾病的发生，一般来势迅猛。因风邪侵袭常发于突然之间，而起病缓慢者，风邪为患则较少。

常见症状：发热恶风，头痛头晕，面红目赤，口干耳鸣，鼻燥咽痛，舌尖红而苔薄黄，脉浮而数。局部红肿宣浮，忽起忽消，根脚收束，肿势高突，疼痛剧烈，溃疡则脓稠而黄。

　　常见疾病：头面部疖、痈、疔诸疮；皮肤病如油风、黄水疮等；颈项多见痈、有头疽等；上肢多见外伤染毒，如疖、疔等。

　　证型特点：常见有风热证、风温证，实证、阳证居多。病变可涉及心肺等脏

2．中部辨证：人体中部包括胸、腹、腰、背，是五脏六腑所居之处，也是十二经所过部位，是人体气机升降出入的枢纽，也是气血化生、运行、转化的部位。发于中部的外科疾病，绝大多数与脏腑功能失调关系密切。

发病部位：病发于胸、腹、胁、肋、腰、背

病因特点：七情内伤、五志不畅可致气机郁滞，过极则化热生火；或由于饮食不节、劳伤虚损、气血郁阻、痰湿凝滞而致脏腑功能失和。多为气郁、火郁。

发病特点：中部疾病的发生，常于发病前有情志不畅的刺激史，或素有性格郁闷。一般发病时常不易察觉，一旦发病，情志变化可影响病情。

常见症状：中部症状比较复杂，由于影响脏腑功能，症状表现轻重不一。概括之主要有：呕恶上逆，胸胁胀痛，腹胀痞满，纳食不化，大便秘结或硬而不爽，腹痛肠鸣，小便短赤，舌红，脉弦数。

常见疾病：乳房肿物、腋疽、胁疽、背疽、急腹症、缠腰火丹，以及征瘕积聚等。

证型特点：初多气郁、火郁，属实，破溃则虚实挟杂，后期正虚为主，其病多涉及肝胆脾胃等脏腑。

3．下部辨证人体下部指臀、前后阴、腿、胫、足，其位居下，阴偏盛、阳偏弱，阴邪常袭。

发病部位：臀、前后阴、腿、胫、足。

病因特点：寒湿、湿热多见，由于湿性趋下，故下部疾病者，多夹湿邪。

发病特点：起病缓慢，缠绵难愈，反复发作。

常见症状：患部沉重不爽，二便不利，或肿胀如绵，或红肿流滋，或疮面紫暗、腐肉不脱、新肉不生。

常见疾病:臁疮、脱疽、股肿、子痈、子痰、水疝等.

证型特点：一般初起多表现为阴证，后期虚证为主，多兼夹余邪，病变涉及脾、肾等脏。

第四节经络辨证

经络是体表组织与脏腑器官之间的重要联络渠道。经络辨证的目的在于更好指导诊断与治疗，一是探求局部病变与脏腑器官之间的内在联系，以了解疾病传变规律。体表病变，在多数情况下，它是脏腑病变的反映，可谓“有诸内，必行诸于外。”如肝病见少腹痛，胃火见牙痛等。据此，通过经络辨证，从体表局部症状，测知脏腑功能盛衰。二是依据所患疾病部位和经络在人体的循行分布，根据局部症状循经了解脏腑的病变，在经络循行的部位或经气聚集的的某些穴位处存有明显压痛或局部形态的变化，反映了不同脏腑的病变，亦有助于诊断。如胆囊炎在右肩胛处压痛，肠痈在阑尾穴压痛。三是经络气血的多少与疾病的性质密切相关，气血盛衰关系疾病的发生与转归，依椐疾病所属经络，结合疾病发展特点、性质等情况，可以明确地指导用药原则。如《灵枢·官能篇》谓：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。”有头疽好发于颈部，此乃足太阳膀胱经循行之处，多血少气，血多则凝滞必甚，气少则外发较缓，故治疗时注重破血，注重补托。

一、人体各部所属经络

头顶正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱经。

面部、乳部属足阳明胃经（乳房属胃经，乳外属足少阳胆经，乳头属足厥阴肝经）。

耳部前后属足少阳胆经和手少阳三焦经。

手、足心部手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经。

背部总属阳经（因背为阳，中行为督脉之所主，两旁为足太阳膀胱经）。

臀部外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。

腿部外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。

腹部总属阴经（因腹为阴，中行为任脉之所主）。

其它如生于目部的为肝经所主；生于耳内的为肾经所主；生于鼻内为肺经所主；生于舌部为心经所主；生于口唇的为脾经所主。

二、十二经络气血之多少

手足十二经脉有气血多少之分，手阳明大肠经、足阳明胃经为多气多血之经；手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经为多血少气之经；手少阳三焦经、足少阳胆经、手少阴心经、足少阴肾经、手太阴肺经、足太阴脾经为多气少血之经。

凡外疡发于多血少气之经，血多则凝滞必甚，气少则外发较缓，故治疗时注重破血，注重补托。发于多气少血之经，气多则结必甚，血少则收敛较难，故治疗时要注重行气，注重滋养。发于多气多血之经，病多易溃易敛，实证居多，故治疗时要注重行气活血。如乳痈所患部位属足阳明胃经，治宜行气通乳；瘰疬属足少阳胆经，治宜行滞、滋养等等。

三、循经用药

由于疮疡所发生部位和经络的不同，治则就有分别，须结合经络之所主的一定部位而选用引经药物，使药力直达病所，从而收到显著的治疗效果。如手太阳经用黄柏、藁本；足太阳经用羌活；手阳明经用升麻、石膏、葛根；足阳明经用白芷、升麻、石膏；手少阳经用柴胡、连翘、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）；足少阳经用柴胡、青皮；手太阴经用桂枝、升麻、白芷、葱白；足太阴经用升麻、苍术、白芍；手厥阴经用柴胡、丹皮；足厥阴经用柴胡、青皮、川芎、吴茱萸；手少阴经用黄连、细辛；足少阴经用独活、知母、细辛。

古人通过长期的临床实践，观察到某些药物对某些脏腑、经络有着特殊治疗作用，揭示了引经药的用药规律，从而创立了“药物归经”的理论，进一步丰富了中医辨证与治疗学的内容。

第五节局部辨证

外科疾患最显著的特征就在于局部病灶的存在，一般都有着比较明显的外在表现。主要包括红肿、发热、疼痛、成脓、麻木、溃疡、结节、肿块、搔痒、功能障碍以及皮肤部位的各种损害等。由于局部病灶存在的直观性，有效地提供了临床辨证的客观依据。也有某些全身性疾病，其病灶反映却在局部。由于疾病的病因不同，程度各异，因而转归顺逆，相差甚远。因此，外科辨证虽多从局部病变着手，以局部症状为重点，但也绝不能孤立地以局部症状为依据，只有从整体观念出发，局部与全身辨证相结合，外在表现与五脏六腑相结合，辨证求因，全面分辨疾病的性质，综合起来进行辨证，抓住证候的主要致病因素，才能为施治提供可靠的依据。

一、辨肿

肿是由各种致病因素引起的经络阻隔、气血凝滞而形成的体表症状。而肿势的缓急、集散程度，常为判断病情虚实、轻重的依据。由于患者体质的强弱与致病原因的不同，发生肿的症状也有所差异。

（一）肿的性质

1．热肿肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛，肿势急剧。常见于阳证疮疡，如疖疔初期、丹毒等。

2．寒肿肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。常见于冻疮、脱疽等。

3．风肿发病急骤，漫肿宣浮，或游走无定，不红微热，或轻微疼痛。常见于痄腮，大头瘟等。

4．湿肿皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤。常见于股肿、湿疮。

5．痰肿肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变。常见于瘰疬，脂瘤等。

6．气肿皮紧内软，按之凹陷，复手即起。似皮下藏气，富有弹性，不红不热，或随喜怒消长。常见于气瘿、乳癖等。

7．瘀血肿肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄至消退。也有血肿染毒、化脓而肿。常见于皮下血肿等。

8．脓肿肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按之应指。常见于某些疾病感染所致，如外痈、肛痈等

9．实肿肿势高突，根盘收束，常见于正盛邪实之疮疡。

10．虚肿肿势平坦，根盘散漫，常见于正虚不能托毒之疮疡。

（二）肿的病位与形色

由于发病部位的局部组织有疏松和致密的不同，肿的情况也有差异。发生在表浅部位，如皮毛、肌肉之间者，赤色为多，肿势高突，根盘收束，肌肤焮红，发病较快，并易脓、易溃、易敛；手指部因组织致密，故局部肿势不甚，但其疼痛剧烈；病发手掌、足底等处，因病处组织较疏松，肿势易于蔓延；在筋骨、关节之间，发病较缓，并有难脓、难溃、难敛的特点；病发皮肉深部，肿势平坦，皮色不变者居多，至脓熟仅透红一点；大腿部由于肌肉丰厚，肿势更甚，但外观不明显；颜面疔疮、有头疽等显而易见，若脓未溃时，由红肿色鲜转向暗红而无光泽，由高肿转为平塌下陷，可能是危象之侯。

二、辨肿块、结节

肿块是指体内比较大的或体表显而易见的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的肿瘤等。而较小触之可及的称之为结节，主要见于皮肤或皮下组织。 　　

（一）肿块

1．大小一般以公分为测量单位，测量其大小可作为记录肿块变化，观察治疗效果的客观依据。选择具体测量方法时，特别要注意肿块复盖物的厚度，或哑铃状及其它形状的肿块，体表虽小体内却很大。有些囊性变或出血性肿块随时间变化而增大，要随时观察其大小。B超测量可准确提示其有意义的数值。

2．形态常见的肿块形态特征有扁平、扁圆、圆球、卵圆、索条状、分叶状及不规则形态等。表面是否光滑可协助判断其性质，良性肿瘤因其有完整包膜，触诊时多表面光滑，而恶性肿瘤多无包膜，所以表面多粗糙，高低不平，且形状不一。

3．质地从肿块质地的软硬可判断其不同性质。如骨瘤或恶性肿瘤质地坚硬如石；脂肪瘤则柔软如馒；囊性肿块按之柔软等等。但若囊性病变囊内张力增大到一定程度时，触诊也很坚硬，临证时注意这些辨证要点，则不难鉴别。

4．活动度根据肿块活动度一般可确定肿块的位置。如皮内肿块可随皮肤提起，推移肿块可见皮肤受牵扯；皮下肿块用手推之能在皮下移动，无牵拉感等。总的原则是良性肿块多活动度好，恶性肿块活动度较差。但是，有的肿块不活动或活动度极小，却不一定是恶性。如皮样囊肿，早年镶嵌在颅骨上，致颅骨成凹，推之难移。

5．位置有些肿块特别需要确定其生长的位置，以决定其性质和选择不同的治疗方法。如蔓状血管瘤看似位于体表，却多呈哑铃状，很可能外小内大，深层部分可以延伸到人体的骨间隙或内脏间隙，术前诊断不清，术中往往措手不及。肌肉层或肌腱处肿块，可随肌肉收缩掩没或显露，如腱鞘囊肿、腘窝囊肿等。再有平卧位触摸不清或比较深在的腹部不易判断的肿块，检查时应选择不同体位，让病人平卧位抬头，这时腹肌紧张，可清楚触及到肿块，说明肿块位在腹壁；若肿块消失说明肿块位于腹肌之下或腹腔内。所以，对某些肿块则需要借助仪器检查。

6．界限指肿块与周围组织间的关系。一般认为非炎症性、良性肿块常有明显界限。而恶性肿块呈浸润性生长，与周围组织融合，无明显界限。炎性肿块或良性肿块合并感染，或良性肿块发生恶性变时，均可由边界清楚演变到边界不清，临证中应综合分析，予以鉴别。

7．疼痛一般肿块多无疼痛，恶性肿块初期也很少疼痛。只有当肿块合并感染，或良性肿瘤出现挤压症状，或恶性肿瘤中、后期出现破溃或压迫周围组织时可有不同程度的疼痛。

8．内容物由于肿块来源及形成或组织结构的区别，肿块内有着不同的内容物。如某些肉瘿（甲状腺囊肿）含淡黄色或咖啡色液体；水瘤（淋巴管瘤）为无色透明液体；胶瘤（腱鞘囊肿）为淡黄色粘冻状液体；结核性脓肿内为稀薄暗淡夹有败絮样物质；脂瘤（皮脂腺囊肿）内含灰白色豆腐渣样物质等等。为了明确内容物的性质，有时需针吸穿刺或手术病理证实。

　　（二）结节

结节是相对肿块而言，大者为肿块，小者为结节。其大小不一，多呈圆形、卵圆形、扁圆形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相连成串，亦有发于皮下，不易察觉，用手才能触及。结节疼痛多伴有感染；生长缓慢，不红无肿的结节，多考虑良性结节；对不明原因增长较快的结节，应尽快手术治疗，必要时应做病理检查。由于发生部位及形态不同，成因及转归各异，特别需要仔细辨认。

三、辨痛

痛是气血凝滞，阻塞不通的反映。通则不痛，不通则痛。痛为疾病的警号，也是疮疡最常见的自觉症状，而疼痛增剧与减轻又常为病势进展与消退的标志。由于患者邪正盛衰与痛的原因不一，以及发病部位的深浅不同，而疼痛的发作情况也有所不同。因此，欲了解和掌握疼痛的情况，还应从引起疼痛的原因、发作情况、疼痛性质等几方面进行辨证，必要时痛肿合辨。

（一）疼痛原因

1．热痛皮色焮红，灼热疼痛，遇冷则痛减。见于阳证疮疡。

2．寒痛皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓。见于脱疽、寒痹等。

3．风痛痛无定处，忽彼忽此，走注甚速，遇风则剧。见于行痹等。

4．气痛攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。见于乳癖等。

5．湿痛痛而酸胀，肢体沉重，按之出现可凹水肿或见糜烂流滋。见于臁疮、股肿等。

6．痰痛疼痛轻微，或隐隐作痛，皮色不变，压之酸痛。见于脂瘤、肉瘤。

7．化脓痛痛势急胀，痛无止时，如同鸡啄，按之中软应指。多见于疮疡成脓期。

8．瘀血痛初起隐痛，胀痛，皮色不变或皮色暗褐，或见皮色青紫瘀斑。见于创伤或创伤性皮下出血。

（二）疼痛类别

1．卒痛突然发作，病势急剧，多见于急性疾患。

2．阵发痛时重时轻，发作无常，忽痛忽止。多见于石淋等疾患。

3．持续痛痛无休止，持续不减，连续不断。常见于疮疡初起与成脓时或脱疽等。

（三）疼痛性质

1．刺痛痛如针刺，病变多在皮肤，如蛇串疮。

2．灼痛痛而烧灼，病变多在肌肤，如疖、颜面疔、烧伤等。

3．裂痛痛如撕裂，病变多在皮肉，如肛裂、手足皲裂较深者。

4．钝痛疼痛滞缓，病变多在骨与关节间，如流痰等。

5．酸痛痛而酸楚，病变多在关节间，如鹤膝痰等。

6．胀痛痛而紧张，胀满不适，如血肿、癃闭等。

7．绞痛痛如刀割，发病急骤，病变多在脏腑，如石淋等。

8．啄痛痛如鸡啄，并伴有节律性痛，病变多在肌肉，常见于阳证疮疡化脓阶段。

9．抽掣痛痛时扩散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳岩、石瘿之晚期。

（四）痛与肿结合辨

1．先肿而后痛者，其病浅在肌肤，如颈痈。

2．先痛而后肿者，其病深在筋骨，如附骨疽。

3．痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，如流注。

4．肿势蔓延而痛在一处者，是毒已渐聚。肿势散漫而无处不痛者，是毒邪四散，其势鸱张。

四、辨痒

痒是皮肤病主要的自觉症状，且多有不同程度的局部表现，如皮肤脱屑、潮红、丘疹、水疱、风团块等；在疮疡的肿疡、溃疡阶段也时有发生。中医认为“热微则痒”，即痒是因风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表，引起皮肉间气血不和，郁而生微热所致；或由于血虚风燥阻于皮肤，肤失濡养，内生虚热而发。由于发生痒的原因不一，以及病变的发展过程不同，故痒的临床表现也各异。

　　（一）以原因来辨

1．风胜走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性，如牛皮癣、白疕、瘾疹等。

2．湿胜浸淫四窜，黄水淋漓，最易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，如急性湿疮；或有传染性，如脓疱疮。

3．热胜皮肤隐疹，焮红灼热作痒，或只发于裸露部位，或遍布全身。甚则糜烂滋水淋漓，结痂成片，常不传染，如接触性皮炎。

4．虫淫浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染，如手足癣、疥疮等。

5．血虚皮肤变厚、干燥、脱屑、很少糜烂流滋水，如牛皮癣、慢性湿疮。

（二）以病变过程来辨

1．肿疡作痒一般较为少见，如有头疽、疔疮初起，局部肿势平坦，根脚散漫，脓犹未化之时，可有作痒的感觉，这是毒势炽盛，病变有发展的趋势。特别是疫疔，只痒不痛，而病情更为严重。又如乳痈等经治疗后局部根脚收束，肿痛已减，余块未消之时，也有痒的感觉，这是毒势已衰，气血通畅，病变有消散之趋势。

2．溃疡作痒如痈疽溃后，肿痛渐消，忽然患部感觉发热奇痒，常由于脓区不洁，脓液浸渍皮肤，护理不善所致；或因应用汞剂、砒剂、敷贴膏药等引起皮肤过敏而发。如溃疡经治疗后，脓流已畅，余肿未消之时；或于腐肉已脱，新肌渐生之际，而皮肉间感觉微微作痒，这是毒邪渐化，气血渐充，助养新肉，是将要收口的佳象。

　　五、辨麻木

　　麻木是由于气血失调或毒邪炽盛，以致经脉阻塞，气血不达而成。由于麻木的致病原因不同，其临床表现也有差别。如疔疮、有头疽坚肿色褐，麻木不知痛痒，伴有较重的全身症状，为毒邪炽盛，壅塞脉道，气血不运，常易导致走黄和内陷；如麻风病患部皮肤增厚，麻木不仁，不知痛痒，为气血失和；脱疽早期患肢麻木而冷痛，为气血不畅，脉络阻塞，四末失养所致。

六、辨脓

脓是外科疾病中常见的病理产物，因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成。疮疡早期不能消散，中期必化腐成脓。疮疡的出脓是正气载毒外出的现象，所以在局部诊断时辨脓的有无是关键所在。及时正确辨别脓的有无、脓肿部位深浅，然后才能进行适当的处理；依据脓液性质、色泽、气味等变化，有助于正确判断疾病的预后顺逆，这是外科疾病发展与转归的重要环节。

（一）成脓的特点

1．疼痛阳证脓疡，因正邪交争剧烈，脓液积聚，脓腔张力不断增高，压迫周围组织而疼痛剧烈。局部按之灼热痛甚，拒按明显；老年体弱者应激力差，反映迟钝，痛感缓和。阴证脓疡，则痛热不甚，而痠胀明显。

2．肿胀皮肤肿胀，皮薄光亮为有脓。深部脓肿，皮肤变化不明显，但胀感较甚。

3．温度用手仔细触摸患部，与周围正常皮肤相比，若为阳证脓疡，则局部温度增高。

4．硬度《外科理例》云：“按之牢硬未有脓，按之半软半硬已成脓，大软方是脓成。”《疡医大全》又谓：“凡肿疡按之软隐者，随手而起者，为有脓；按之坚硬，虽按之有凹，不既随手起者，为脓尚未成。”肿块已软，为脓已成。

（二）确认成脓的方法

1．按触法用两手食指的指腹轻放于脓肿患部，相隔适当的距离，然后以一手指稍用力按一下，则另一手指端即有一种波动的感觉，这种感觉称为应指。经反复多次及左右相互交替试验，若应指明显者为有脓。在检查时注意两手指腹应放于相对应的位置，并且在上下左右四处互相垂直的方向检查。若脓肿范围较小，则用左手拇、食两指固定于脓肿的两侧，以右手的食指按触脓肿中央，如有应指为有脓。

2．透光法即以患指（趾）遮挡住手电筒的光线，然后注意观察患指（趾）部表面，若见其局部有深黑色的阴影即为有脓。不同部位的脓液积聚，其阴影可在其相应部位显现。此法适用于指、趾部甲下的辨脓，因其局部组织纤薄且能透光。

[如蛇眼疔、甲根后的脓液积聚，可在指甲根部见到轻度的遮暗；蛇头疔脓液在骨膜部，沿指骨的行程有增强的阴影，而周围清晰；在骨部的，沿着骨有黑色遮暗，并在感染区有明显的轮廓；在关节部的，则关节处有很少的遮暗；在腱鞘内的，有轻度遮暗，其行程沿整个手指的掌面；全手指尖部，整个手指的脓肿则呈一片显著暗区。]

3．点压法在手指（趾）部，当病灶处脓液很少的情况下，可用点压法检查，简单易行。用大头针尾或火柴头等小的圆钝物，在患部轻轻点压，如测得有局限性的剧痛点，即为可疑脓肿。

4．穿刺法若脓液不多且位于组织深部时，用按触法辨脓有困难，可直接采用注射器穿刺抽脓方法，不仅可以用来辨别脓的有无，确定脓肿深度，而且还可以采集脓液标本，进行培养和药物敏感实验。操作时必须严格消毒，注意选择粗细适当的针头、进针角度、深度等。选定痛点明显处为穿刺点，局麻后负压进针，边进边吸，若见脓液吸出，即确定脓肿部位。若一次穿刺无脓，可重复穿刺。

5．B超B超的特点是操作简单、无损伤，可比较准确地确定脓肿部位，并协助判断脓肿大小，从而能引导穿刺或切开排脓。

（三）辨脓的部位深浅确认脓疡深浅，可为切开引流提供进刀深度。若深浅不辨，浅者深开，容易损伤正常组织，增加患者痛苦。

1．浅部脓疡如阳证脓疡，其临床表现为高突坚硬，中有软陷，皮薄焮红灼热，轻按则痛且应指。

2．深部脓疡肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚不热或微热，不红或微红，重按方痛。

（四）辨脓的形质、色泽和气味

1．脓的形质如脓稠厚者，为元气充盛；淡薄者，为元气较弱。如先出黄白稠厚脓液，次出黄稠滋水，是将敛佳象；若脓由稠厚转为稀薄，体质渐衰，为一时难敛。如脓成日久不泄，一旦溃破，脓质如水直流，其色不晦，其气不臭，未为败象；若脓稀似粉浆污水，或夹有败絮状物质，且色晦腥臭者，为气血衰竭，此属败象。

2．脓的色泽如黄白质稠，色泽鲜明，为气血充足，最是佳象；如黄浊质稠，色泽不净，为气火有余，尚属顺证；如黄白质稀，色泽洁净，气血虽虚，未为败象；如脓色绿黑稀薄，为蓄毒日久，有损筋伤骨之可能；如脓中夹有成块瘀血者，为血络损伤；如脓色如姜汁，则每多兼患黄疸，乃病势较重。

3．脓的气味一般略带腥味，其质必稠，大多是顺证现象；脓液腥秽恶臭者，其质必薄，大多是逆证现象，常为穿膜损骨之征。其它有如蟹沫者，也为内膜已透，每多难治。

七、辨溃疡

（一）色泽

阳证溃疡，色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易收，知觉正常；阴证溃疡，疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不脱，或新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒。如疮顶突然陷黑无脓，四周皮肤暗红，肿势扩散，多为疔疮走黄之象。如疮面腐肉已尽，而脓水灰薄，新肉不生，状如镜面，光白板亮，为虚陷之证。

（二）溃疡形态

化脓性溃疡，疮面边沿整齐，周围皮肤微有红肿，一般口大底小，内有少量脓性分泌物。

压迫性溃疡（缺血性溃疡），初期皮肤暗紫，很快变黑并坏死，滋水、液化、腐烂，脓液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜。多见于褥疮。

疮痨性溃疡，疮口多呈凹陷形或潜行空洞或漏管，疮面肉色不鲜，脓水清稀，并夹有败絮状物，疮口愈合缓慢或反复溃破，经久难愈。

岩性溃疡，疮面多呈翻花如岩穴，有的在溃疡底部见有珍珠样结节，内有紫黑坏死组织，渗流血水，伴腥臭味。

梅毒性溃疡，多成半月形，边缘整齐，坚硬削直如凿，略微内凹，基底面高低不平，存有稀薄臭秽分泌物。

八、辨出血

出血是临床中常见而重要的症状之一，中医外科疾病以便血、尿血最为常见，准确辨认出血性状、部位、原因，对及时诊断、合理治疗具有十分重要的意义。

　（一）便血亦称“血泄”，即指血从肛门下泄，包括粪便带血，或单纯下血。便血有“远血”、“近血”之说。上消化道出血，一般呈柏油样黑便，为远血；直肠、肛门的便血，血色鲜红为近血。便血的颜色与出血部位、出血量以及血液在肠道内停留时间长短有关。一般柏油样黑便的形成，可由自口腔至盲肠任何部位的出血所造成，但若肠道蠕动极快时，则血色鲜红或血便混杂。乙状结肠、直肠出血，血液多附着粪便表面，血便不相混杂；内痔以便血为主，多发生在排便时，呈喷射状或便后滴沥鲜血；肛裂排便时血色鲜红而量少，并伴剧烈疼痛；结肠癌多以腹部包块就诊，血便混杂，常伴有粘液；直肠癌则以便血求治，肛门下坠，粪便表面附着鲜红或暗红色血液，晚期可混有腥臭粘液，常误诊为痔，指诊可以帮助确诊。另外各种原因导致的败血症、某些食物等也可见有黑便。应根据临床表现及病史，注意详辨。

（二）尿血亦称：“溲血”、“溺血”，是指排尿时尿液中有血液或血块而言。一般以无痛为“尿血”，有痛称“血淋”。泌尿生殖系的感染、结石、肿瘤、损伤等是导致尿血的主要原因。如肾、输尿管结石，在疼痛发作期间或疼痛后出现不同程度的血尿，一般为全程血尿；膀胱、尿道结石多为“终末血尿”；肾肿瘤常为全程无痛血尿，一般呈间歇性；膀胱肿瘤呈持续性或间歇性无痛肉眼血尿，出血较多者可以排出血块；外伤损及泌尿系统，器械检查或手术等均可造成出血，引起尿血。临床上可根据病史、体征、以及其它检查，明确出血部位。另外尚有一些疾病，如结缔组织疾病、免疫系统、内分泌、代谢障碍性疾病，也可以引起尿血。