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急诊科是住院医师规范化培训中必不可少的一个循环，而"胸痛”是急诊工作常见的临床表现。从“胸痛中心”的大规模建设可以看出业内对其重视，但是“胸痛中心”建立的初衷是针对急性冠脉综合征（ACS）等心血管系统急诊来建立的。 对于普通临床医生来说，还是应该从基本症状入手，来诊断和鉴别诊断。相对于“咳嗽、发热、腹泻”等临床表现，因为“胸痛”起病较急，主观症状重，而且存在着猝死等并发症的相关风险，所以一直受到临床重视。医生尤其是急诊医师的工作，主要应该是诊断和鉴别诊断问题，诊断明确了下一步就是收治病房了。那么“胸痛”为什么可能是一种致命性的症状呢？结合个人的工作经历和病例，捋一捋以“胸痛”为主诉的致命性疾病有哪一些，也算是一种温故而知新的方式吧。 也许是日常教学工作是以诊断学内容为主，在谈到任何症状时，我都习惯从“”诊断学概念”入手。同样，“胸痛”也是诊断学症状学分论的一篇个论。八年制临床诊断学第二版对胸痛的描述见下： 我们可以看到，常见的胸痛原因包括：胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、纵膈疾病和一些其他的疾病。 那么再仔细捋一下，有哪些可以导致突发的生命体征不稳定的疾病呢？ 1、心血管系统疾病，尤其是心肌梗死，这是我们首先会想到的。那怎么诊断和鉴别诊断呢？心电图、心肌酶，这两项结合基本上就可以明确诊断了，但是这两项检查阴性就可以排除吗？还是来看教科书，要知道教科书是全国最牛的专家教授编写的精华，而且据我所知也是可以作为证据在法院判决可以借鉴的（貌似有些专家共识、指南都没有这待遇）。 来看看实用内科学是怎么说的？ 所以，在胸痛的患者，不能排除心肌梗死情况下，一定要动态复查心电图和心肌酶学指标。还有有些患者并不是以“胸痛”为主诉来就诊，而是以“牙痛、腹痛、肩背痛、上肢痛”等等为主诉，这是千万别忘记“心肌梗死”这个疾病，尤其是一些存在糖尿病、高血压、冠心病等危险因素等患者，心电图一定要做，而且必要时动态复查，这样的教训不胜枚举。当然，别忘了最根本的，如果您不是心脏专科医师，请心内科会诊这个步骤是必须的。我在急诊轮转时曾经遇到一例主诉腹痛腹泻的老年患者，而且有明确的进食不洁食物病史，所以初诊首先考虑急性胃肠炎，但是输液治疗后，腹痛无明显改善，再次复查心电图和心肌酶提示急性心梗，当然这里患者初期腹痛并不一定就是心梗所致，也可能腹泻后容量下降，心肌灌注受影响激发心梗，也可能持续腹痛诱发冠脉持续痉挛致心肌缺血坏死，但是后期心电图和酶学检查就明确提示心梗了，给予急诊PCI。所以，临床工作中只要诉疼痛的，个人都是先拉个心电图再说 2、主动脉夹层分离：是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。临床上可分为很多型，这里就不赘述了。 它的疼痛性质教科书描述是“刀割样、撕裂样”，但是这玩意儿谁经历过谁知道，和压榨样胸痛有什么区别，可能只可意会了。 那么怎么去排除或者诊断主动脉夹层呢？ 首先，测血压，主动脉夹层患者多有高血压，而且非常高的病史，然后切记，测双上肢血压，都是血压，为啥它要测双上肢呢？主动脉夹层可以表现为双上肢明显的血压差或上下肢血压差过大。主动脉弓自右后向左前依次发出三大分支:头臂干,左颈总动脉,左锁骨下动脉.右上肢的动脉主要来源于头臂干,左上肢的动脉主要来源于左锁骨下动脉。夹层可能累及上述动脉，导致相应的测量值出现下降，从而双侧血压不等。但是是不是双侧血压不等就是夹层呢？也不然，相应动脉血栓同样可以出现血压不等。正常双侧血压也不是完全相等的，有10mmhg左右的差距，但是具体相差多少才能考虑夹层呢？具体的数值没有查到官方的说法（圈内同道若有标准值，可圈我）。下文供参考 诊断主动脉夹层金标准是什么？主动脉造影术！但是这是侵入性操作，有潜在风险，目前临床上多用CT血管造影（CTA）鉴别，基本上可以做到确诊。 回顾一例我经手的主动脉夹层死亡病例吧，印象非常深刻！还是住院医师时，半夜，急诊喊会诊，说有个胸腔积液的，胸痛明显。心电图、心肌酶等均排除了急性心梗的可能，胸部CT提示右侧大量胸腔积液。另外患者主动提供病史，既往有主动脉夹层，三年前，曾经在我院住院治疗，通知病危，详细告知患者及家属有夹层动脉瘤破裂随时猝死可能，建议外科干预，但不知道什么原因，一直未做处理，平日血压奇高，口服四种降压药物。患者是一名法律从业者，此次胸痛已经两天了，就诊当天在剧烈胸痛的情况下，还连续出庭两次，都是由助手搀扶下完成（心得有多大）。 血压双侧不对称是肯定的，我就是在纠结怎么能莫名其妙的出现这么多胸腔积液，而且胸腔积液见过气促、气短的，也有胸痛的，没见过这种剧烈的胸痛啊，简直辗转反侧。不会主动脉夹层破了吧？毕竟那时是住院医师嘛，院内还有二线大夫，喊了心内科专科二线大夫看了，考虑胸腔积液，建议收呼吸科（至于为什么没做增强CT，医院夜间当时增强是不做的，其他就没法深究了，当时毕竟是住院医师）。将患者收治ICU，接上各种监护设备，降压，开通静脉通路，在床头问病史，然后，大约20分钟左右，患者在回答问题途中，直接头一歪，心跳呼吸停了，虽然做了很多抢救措施，结局是可以猜到的，死亡。当然这例患者家属对病情从一开始就比较清楚，对病情的变化也接受。我在这儿想说是主动脉夹层动脉瘤破裂可以引起死亡，而且是猝死，其他的作为自己的经验留存就可以了，当然这例患者如果当时明确胸腔积液是动脉瘤破裂入胸腔，能抢救回来的几率也是微乎其微(这都是后话）。 3、肺栓塞：体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。其典型的三联征是“胸痛、咯血、呼吸困难”，但是有几个疾病是按照典型的症状得的呢，再说除了咯血是有衡量标准的，其他的两个主诉主观性非常强。所以还是从病史和检查入手来诊断，高危病史有哪些，常见的手术后制动、长期卧床、妊娠、骨折、创伤等继发性因素，还包括一些遗传变异疾病引起的凝血、抗凝、纤溶在内的先天因素。现在临床对肺栓塞的
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