手指缺损（下）-手及手指畸形-格林手外科

感谢感恩。。。先天畸形篇，大家一起学习。

手及手指畸形

第七节手指缺损（下）

导言

三、儿童后天性横向手指缺损

后天性手指缺损也可发生于儿童群体。在某些制造业雇佣童工的国家，创伤性截肢（指）比较普遍。损伤可能是双侧的，这种情况下重建工作极其困难。其他损伤原因有烧伤、电击伤、血栓形成和栓塞。最后，感染也可导致肢体坏死，主要原因为脑膜炎球菌性败血症。

四、重建技术——手指缺损

如果手指保留具有一定长度的残端，有三种方法可用于重建，骨移植延长（最常见的是游离趾骨移植）、牵引延长、或其他手指复合组织移植到残端。手指缺如时，可采用游离足趾移植再造。

(一）游离趾骨移植

许多外科医生发现，成人手指末端骨移植很可能在早期发生移植骨吸收，然而在儿童并不一定发生。已有很多采用部分或全部手指和足趾的骨骼进行移植的报道。从移植后骨骼生长的角度看，一些笔者认为这项技术的结果是比较差的，而其他一些笔者则认为移植骨可继续生长，改善功能。Radocha等认为要想取得良好的骨生长，需考虑以下三个重要的因素：①手术应在15月龄以前进行；②移植物必须包括骨膜；③必须修复侧副韧带和肌腱止点。

笔者认可越早进行手术，后续的移植骨生长越好。骨膜的保留可使游离骨移植物更快完成再血管化，甚至可进行血管吻合，如此有利于骨组织的存留。虽然移植骨骺所承受的应力对骨骺的作用尚不清楚，但Radocha及其助手有明确的证据显示保留肌腱和韧带的附着对移植骨是非常重要的。笔者治疗的患儿中，通过软骨固定术将指骨固定到近端骨组织，其后续的骨生长结果最好，推测与骺板的应力传导增加有关。然而，如果在掌指关节水平利用移植趾骨行半关节成形术，可形成稳定且具有活动度的手指。为了确保稳定性，肉球样残端水平需要具备外在指伸、屈肌腱残迹，而且必须通过直接的软组织修复稳定指骨。一旦移植趾骨在受区整合完成，其强度足以耐受进行牵引延长术。

一般不选用第二趾作为趾骨的切取来源，除非已确定以后不需要再进行吻合血管的游离足趾移植。游离趾骨移植并不是一个简单的重建方法。虽然成功移植的趾骨可继续生长，可使功能得到改善，但也有并发症发生的可能，如伤口并发症和由于移植物过大所致的皮肤坏死。远期并发症包括存活的趾骨不稳定和易于发生成角畸形。此外，如果处理不得当，足部供区也同样存在一些问题和并发症。总的看来，游离趾骨移植的结果有不确定的地方，术前需要与家属进行大量的沟通。多数情况下，笔者愿意采用吻合血管的足趾游离移植，而非游离趾骨移植，因为前者可提供更好的生长能力、活动度和稳定性。游离趾骨移植最适合的情况是受区一个手指列的近节指骨有一定长度的残留，同时有肌腱附着和充足的皮肤覆盖。游离趾骨移植特别适合只有拇指存在的单指型短指并指畸形（图)，此时可以采用两个吻合血管的游离足趾移植再造两个手指（详见后），如果拇指除了长度短之外功能尚好，可通过游离趾骨移植增加拇指长度。

横向缺损或并指短指畸形患者的手部往往具备游离趾骨移植手术的先决条件：手近端运动度好，灵活，有充足的皮肤覆盖。所设计的移植方案理应为患者带来功能改善，如果手术不能改善患手知抓持功能，应列为手术禁忌。外在肌腱功能缺失应列为手术的相对禁忌证。患儿家长须知晓手术会给足部外观产生不良影响，尤其是那些同时需进行游离足趾移植的患者。最后，患儿年龄相对较大是该手术技术的相对禁忌证，如果患儿月龄大于15个月，笔者将不会再进行该手术。

足部供区存在的问题严重限制了这项技术的应用，解决的方法包括在移植后残留的间隙内将伸屈趾肌腱缝合，但笔者的经验发现很少有方法可有效防止出现短小漂浮足趾。为了减少足部供区的合并症，笔者采用圆柱形髂骨移植来改善足部供区的外观。

■作者推荐的游离趾骨移植技术

手部的准备

止血带控制下，在空虚的肉球样残迹的掌侧或背侧皮肤行纵形切口。如需切口延长，可采用“Z”字成形法闭合切口。切开肉球样残迹的皮肤，去除部分脂肪组织准备进行指骨。皮肤单钩轻柔牵拉开肉球样残迹，可显示出容纳移植物的腔隙。观察掌骨头，通常在掌骨骨骺上方有一薄层关节软骨。掌骨头由屈伸肌腱相互融合形成的腱性结构包绕（图)。笔者倾向于十字形切开该腱性结构，将背侧和掌侧关节囊与肌腱结构一同掀起。保留关节囊的桡侧和尺侧部分作为侧副軔带，在随后的趾骨移植中修复上述结构。

在近节指骨尚存残迹的儿童患者中，由于不需要探査肌腱，操作过程相对简单一些。残留指骨末端需修整，以便与移植的趾骨间行软骨固定术。

移植物的切取

足趾背侧行Z形切口显露趾骨。通常切取第三或第四趾的近节趾骨。如果今后不考虑进行吻合血管的游离足趾移植的话，第二趾也可用于移植。背侧显露清楚后，以足趾中线为轴，纵形切开伸肌腱装置，剥离趾骨周围附着组织，保留完整骨膜。侧方切开纤维鞘管，注意勿损伤屈肌腱。在靠近趾骨的部位切断远侧关节囊的附着，趾骨连同掌板和关节囊附着切取下来（图)。通常，保留近节趾骨远端一小帽样骨结构在足趾内。

供区缺损可以采用不同的方法闭合。有学者推荐单纯克氏针纵向固定，也有学者推荐将屈伸趾肌腱缝合在一起形成一个充填物。笔者推荐取一圆柱形的带骺软骨帽的髂骨进行移植（图40_80)。移植物置于足趾内，骺软骨位于近侧。管状骨松质可对远侧的小帽样趾骨结构形成支撑。用纵形克氏针将移植骨固定于足趾。修复伸肌腱，缝合皮肤。术后4~6周取出克氏针。

移植物的安放

将移植物移位到手上。手部的掌侧关节囊及指屈肌腱缝合在游离趾骨掌板，移植骨用克氏针由近向远方向纵形固定，末端传出皮肤（图)。克氏针从远端回拉，将移植的趾骨和掌骨力线调整好，钻入克氏针以固定移植趾骨。置人克氏针时要尽可能的减少创伤和产热，以避免对骺板造成损伤。将侧副籾带缝合在掌骨头的关节囊两侧。将手指背侧关节囊和伸肌腱缝合至移植趾骨的背侧关节囊。用可吸收缝线通过“Z”字成形或直接缝合皮肤，肘上管型石育制动。术后4~6周取出手部和足部的克氏针。父母可开始轻柔的活动患儿手指。

并发症

并发症包括皮肤坏死和移植趾骨不能继续生长。当移植的趾骨相对手部皮肤体积过大时会发生皮肤坏死。移植趾骨不能继续生长更多见于年龄相对较大的患儿，尤其是没有对肌腱和韧带进行修复，或没有将骨膜一同进行移植的情况下。足部可能发生瘢痕挛缩，特别是采用纵切口的情况。挛缩的瘢痕可导致足趾背侧脱位和不稳定。此外，如果将供区的伸、屈肌腱缝合在一起填充在骨质缺损部位，骨质缺损的情况会变得更加严重，可导致足趾不稳定、成角畸形及与相邻足趾重叠。

手指牵拉延长

对较短的手指系列进行截骨，外固定架牵拉延长可延长手指。该操作只能在指骨或掌骨的长度足以容纳牵引外固定架结构后才能进行。牵拉延长形成的延长骨有时足以形成稳定的指骨，但某些时候需要在去除外固定架结构的同时进行植骨。该方法可在一定程度上增加手指的长度，改善抓握功能，尤其是对于因拇指过短而不能接触到尺侧手指的患者。该操作耗时长，需要患儿和家属的配合。

(二）手指系列移位

该技术是将手指系列进行移位以使患手获得抓持功能。在某些手畸形中，拇指不能触碰到尺侧的手指。将一个或多个手指移至更偏桡侧的位置可使患手获得对捏和抓持的功能。手指系列移位术可与游离足趾移植同时进行以增强手部功能（图)。

(三）游离足趾移植治疗手指发育不良

一期将足趾游离移植至手部并非新的理念。该技术以前主要用于成人创伤后的手指再造。在20世纪90年代以前，将该技术应用于儿童的报道相对较少。Lister总结了12例足趾移植治疗先天性拇指发育不良的病例，再造拇指感觉恢复较好，但指间关节活动不佳。Kay及其同事将该手术适应证扩大为对先天性拇指或手指缺损的病例进行重建。

手术技术的选择对成年人而言，现已经发展出了很多足趾移植的改良方法，包括游离足�录装暌浦玻�游离足姆甲瓣和二趾趾间关节移植，双足趾移植，足�轮阂浦埠筒眉舻淖阒阂浦玻╰rimmedtoetransfer)。必须注意减小供区损伤，特别对于儿童患者。因此，我们不建议移植除了第二趾外的其他部位。这限制了进行两个手指的重建，但幸运的是，在儿童患者中最常见的足趾移植的指征是并指短指畸形，该畸形通常都是单侧受累。在双侧外伤性手指缺损的病例中，作出牺牲更多足趾进行手功能重建的决定将更加困难。双侧足二趾移植可分次或在同一次手术中进行。在非常特别的情况下，如果单侧或双侧第二趾移植都不适合或不可能进行，可慎重考虑选择足�轮航�行移植。这种情况下，对足部外形影响较大，并可能导致功能障碍。极少的情况下，可采用游离足�录装昊虿糠肿阒阂浦玻�但仅用于较大年龄的患儿，因为这类移植的组织并不能继续生长。

手术指征

手指再造的手术指征包括横向型拇指或其他手指发育不良，或拇指和其他手指都发育不良（图)。纵向型发育不良是手术禁忌证，因为其近侧结构如肌腱和神经都发育不良。这种情况下，通常采用邻近的手指移位来重建纵向型发育不良。然而，笔者发现在单指型的分裂手畸形中，缺损的手指系列也存在可供移植修复的肌腱和神经，这也说明不同的手指缺损类型间的区别并非那么明确，也存在一定的交错。

拇指再造：创伤性或先天性拇指横向型发育不良是吻合血管的足趾移植的理想适应证。术前具有稳定性和活动度较好的第一腕掌关节是术后能形成较好功能的最重要决定因素。由于拇指缺损原因的不同，受区组织结构的情况也各异。在环形缩窄综合征中，近侧结构基本是正常的。在并指短指形或横向型发育阻滞的受区中也可发现有用的结构，尤其是当残留掌骨结构较多时，这些有用的结构存在的可能性更大。移植后指间关节活动度较小反映了外在肌的力量有限。

手指再造：手指的再造不如拇指再造那么常用。手术指征包括创伤后或先天性手指缺损，而拇指得以一定程度的保留。对于这些病例，可选择双侧第二趾移植以将患手再造为三个手指，这样可形成有效和有力的对捏和抓持功能。如果患者术前具有掌指关节，则手术效果将更好。然而，术前掌指关节缺损的患者也可通过手术获得满意的结果。具有短小、偏斜和不稳定的的拇指及小指的并指短指畸形患者，也具有双侧第二趾移植的适应证，目标是再造出更有用的手。这种病例的手术指征是综合考虑了改善功能和外形两方面。如果近节指骨基底缺损，笔者通常倾向于进行软骨固定术，将近节趾骨基底固定于掌骨头，接受活动度减少，但稳定性更佳。一些笔者倾向于将足部跖趾关节(MTP)移植至手部，但该关节外形臃肿，而且可发生侧方不稳定。此外，跖趾关节可发生过伸活动，不利于进行抓持动作。

五指缺损的手畸形：横向性生长阻滞或严重的并指短指畸形中，五个手指都缺损，需再造拇指和其他手指以重建抓持功能。这样的病例治疗困难，治疗结果与缺损的水平和拇指腕掌关节的完整性有关。如果拇指的掌骨仍有较多残留，可通过增加骨组织进行治疗。甚至可尝试采用游离趾骨移植来重建出有关节活动的拇指，尽管一般要慎重选择这种方法。成功的游离趾骨移植可将需再造拇指和手指的病例转化为只需要进行手指再造。

如果拇指很难通过指骨加长形成有用的手指，术者应考虑采用足趾移植再造拇指和一个手指系列（图)。对拇腕掌关节发育差或缺损的患者，需将移植再造的手指安置于相互面对的位置，主要通过再造拇指和手指的指间关节完成活动。这种情况下术后再造手指的活动常较少，功能改善有限。此时如果选择进行手指再造，要对再造拇指和手指的安置位置进行考虑：是将再造手指置于手指最大屈曲时拇指和手指可相互接触，还是将再造手指间的距离放得更宽。前者可使患手具有抓持较小物体的功能，而后者可使患手抓持较大的物体。笔者的经验是倾向于让患儿能抓持较小的物体，如纸张，纽扣和鞋带。

如果拇指腕掌关节发育尚好，一侧足二趾置于拇指的位置，另一侧足二趾置于中指或环指系列。足趾移植可形成一个组合关节，即一侧关节面来自足趾，而另一侧关节面来自手指。尽管如此，推荐使用的方法是在足趾近节趾骨基底和拇指及手指掌骨之间进行软骨固定术或关节融合术。这种方法的优点在于再造手指稳定，而且可精确控制再造手指的安置方向，虽然对术前存在拇指腕掌关节的患者来说，由于该关节可进行环形活动，一般来说对再造指力线的要求相对不那么高，而且最终的结果也更好。

最后，需要决定再造手指的长度。起初许多术者尝试再造较长的手指，然而，对于只有二个手指的畸形手来说，手指较长可能会使手的外观显得很不协调（图)。这样的异常外观会对患儿形成很大的困扰，而再造较短的手指则可使患手显得更紧凑和自然。足趾的骨骺也一并移植以使再造手指可继续生长，此时可能需要切除部分第一掌骨，以使再造拇指与手指的长度匹配。

3、禁忌证

随着时间的推移，儿童足趾移植的禁忌证越来越少。从解剖学的角度考虑，存在几个禁忌证。受区神经缺损是手术的禁忌证之一。作者术前会向患儿父母说明，如果受区没有发现神经，将取消手术。尽管如此，这种情况比较罕见，即使正中神经常常缺损，通常都会有尺神经和包括桡神经感觉支这样一些重要的背侧皮神经存在。供区缺少足够的肌腱结构也是手术禁忌证之一。

正如之前所讨论的那样，对于横向型手指缺损的患者，动力肌通常是存在的，虽然多个手指的肌腱可能合并在一起，而且肌腱滑程有限。尽管如此，再造手指指间关节有限的滑程仍然可形成足够的力量和希望通过手术获得的抓持功能。对于横向缺损水平非常靠近端的畸形（如在远排腕骨或桡腕关节水平），手指再造术的结果往往令人失望，此时需考虑选择配戴假肢这一替代手术的治疗方法。合并足趾缺损或畸形的病例也不可能进行手指再造。

最主要的禁忌证是患儿家庭内部未做好心理方面的准备，以及手术团队的能力不够。术前对患儿及其家属进行仔细的评估和解释是非常关键的，要确保他们对手术的目标和结果有完全的理解，能接受供区的损伤及手术失败的后果。

患儿的年龄是一个相对禁忌证。并不存在与患儿年龄相关的绝对适应证或禁忌证。笔者发现在1岁前进行手术并没有什么益处，而且存在关节活动度不佳的缺点。再造手术很少通过一次手术完成，在患儿学龄前完成手术有一定益处。患儿6岁以后可开始参与到是否接受手术的选择中来，但这也会造成新的问题，因为此时患儿有足够的自主权拒绝接受手术，但他们还不具备为未来手功能考量而作出合理决定的能力。

4、术前评估除非对近侧的血管结构有特别的顾虑，一般并不需要进行血管造影。笔者超过200例的儿童足趾移植治疗先天性手指缺陷的病例中，通过术中探查都能找到适合的受区血管。对于继发于脑膜炎球菌性败血症而导致手指缺失的患儿，笔者进行血管造影来定位正常的较大血管，因为该疾患微血管常受累。因为手术操作时间长，术前需要儿童麻醉医生进行评估，确认患儿健康。最好由同一手术医生和麻醉医生团队合作完成所有的这类手术，以最大程度积累团队经验。

5、手术技术笔者倾向于手术由一个手术团队完成，因为虽然两个手术团队可节省一定的手术时间，但两个团队进行手术会使分散，甚至有造成混乱的可能，而且对于小儿患者手术来说，手术空间有限。笔者的一个手术团队可在5~8h完成双侧足趾游离移植手术。足部止血带时间小于lh，手部完成4处血管吻合的止血带时间约为2h。

手部的准备：在止血带控制下进行手部组织结构的探査。通过腕背横纹处的横切口显露背侧组织。这种切口较手背纵切口或“Z”形切口更美观。找到并标记伸肌腱，静脉和桡神经或尺神经背侧支。牵拉伸肌腱以评估其近端滑程。选取近端滑程最大的伸肌腱作为供体肌腱。如果需要一根以上的伸肌腱，可选取示指固有伸肌腱或小指固有伸肌腱作为供体肌腱，以提供相对独立的功能活动。在手背进行静脉吻合的准备，在掌侧或解剖“鼻烟壶”进行动脉吻合的准备。

设计受区皮肤切口，形成掌侧横切口和背侧“v”形切口。这样的切口设计可在背侧插入来自足背的舌形皮瓣。找到并标记要进行骨骼接合的部位。从掌近侧“Z”形切口显露，在腕管水平沿着屈肌腱找到正中神经或尺神经（或两者都需要）。找到尺动脉，掌浅弓和解剖“鼻烟窝”内的桡动脉备用。

切取足第二趾（与儿童手术相关的要点）：根据手部缺损的情况设计足部皮肤切口，通常足背带一“V”形皮瓣。在止血带控制下开始手术，在足背第一、二跖骨间做直线形切口。儿童的主要静脉位于皮下脂肪深层，是独立于浅表静脉的一个层次。笔者采用逆行从远至近的方法探明血管解剖。一名助手分开第一、二趾后，找到足趾腓侧趾动脉（图)。沿着该动脉向近侧分离至固有动脉分叉为第一、二趾动脉的部位。从该动脉分叉处可向近侧进一步分离跖底和妬背动脉。该方法利于术者选择进行合适动脉进行吻合。2/3的病例都有口径合适的第一跖背动脉可供吻合，可切断从跖底至足姆趾的动静脉。此时再向近端分离足背动脉就很直观了。有1/3的患者需要选取跖底动脉进行吻合，此时血管的分离相对困难，但年幼患儿的组织结构弹性大，该操作相对于成年人还是容易一些。可用撑开器将第一、二足趾间充分分开以利于跖底组织结构的分离。胫前神经的腓深支通常邻近第一跖背动脉和静脉，一并切取。向近侧分离第二趾两侧的跖侧趾神经，从邻近趾固有神经的部位切断。

在跖趾关节稍近侧的屈肌腱鞘近侧缘显露屈肌腱。向远侧牵拉屈肌腱，跖屈踩关节，利于在足底深处将其切断。从跖趾关节水平离断足趾。一些笔者愿意将跖趾关节整体移植至手部（但这样做优点和缺点并存，见前所述）。松开止血带止血，并确认足趾的血供良好。

骨骼固定：足趾从足部离断后，将趾骨置于手术台上进行骨骼固定前的准备。如果计划在趾骨基底进行内固定，将骺软骨切除，直到显露出粉红色的软骨下骨。有些病例可选择用近节趾骨基底关节面和掌骨头关节面组合成对应关节。推荐使用纵向克氏针进行内固定。克氏针对生长板的损伤轻微，手术时间短，而且对儿童手部骨骼来说固定稳定性也足以获得骨性愈合。交叉克氏针会对相邻指造成干扰，有损伤手指血管的风险，而且置入后就不能调整手指旋转角度。不应使用骨间钢丝或钢板，因为会影响近端的骺生长。

肌腱修复：足趾转移至手部并进行内固定后，修复伸肌腱。伸肌腱从背侧皮肤和皮下脂肪深方穿过后在腕关节水平进行修复。推荐修复两根伸肌腱。伸肌腱修复后，切断走向缺损手指系列的伸肌腱，以免这些肌腱间互相牵制干扰，因为这些肌腱近端可能共用同一个肌腹。

屈肌腱的选择更困难一些。在并指短指畸形或横向型手指缺损中，屈肌腱滑程常常较短。除非手部受区存在独立的指伸屈肌腱和指浅屈肌腱，一般只修复指伸屈肌腱。采用重叠缝合或编织缝合法修复。将足趾的屈趾浅肌腱切短。

神经修复：在显微镜下修复尽可能多的神经。神经修复的水平尽可能靠近端，以确保手部受区神经质量良好。

血管：准备吻合一根动脉和一根静脉。其他一些作者推荐修复更多的血管，但作者认为这种做法在理论上和实践上都没有优势，因为只吻合一套血管的失败率是极低的。术中不需要用游离静脉进行桥接移植。温纱布置于患肢后，松开止血带。观察移植足趾血运10~15min以确定血管通畅。

皮肤修复：用可吸收缝线缝合皮肤，保持缝合皮肤松弛，针距留宽，以利创面内的出血渗出。不强求直接缝合全部切口，以避免皮肤张力过大。由于大多数患儿二期都需要进行修整瘢痕的手术，所以张力大时一般推荐使用断层皮片移植而不是在较大张力下缝合。唯一的例外是在手背部位，如果这里肿胀明显，会对穿过掌背皮肤远侧缘下方的静脉造成剪切力，因此要完全缝合该部位的皮肤。松弛的敷料包扎，避免加压，屈肘90°位石膏托制动。

6、术后处理术后，患儿至重症监护病房的温度可控房间内观察24h，监测中心和外周体温，脉搏，中心静脉压和尿量。给患儿使用一定的镇静药物，从内置的区域性或局部镇痛泵给予麻醉药物。术后3~5d患儿可出院。术后6周更换敷料，通常是在全麻下进行。去除克氏针，帮助患儿轻柔的活动手指。为患儿制作热成型的支具，在夜间或进行对抗性体育活动时配戴。教会患儿父母如何帮助患儿进行手指的被动和主动活动，及如何保护无感觉的手指免受伤害，特别是自我伤害。告知患儿父母在神经重新支配时患儿可能会有一过性的感觉过敏等不舒适的症状，但这是正常的。

7、其他手术指征和备选手术技术吻合血管的足趾移植的其他手术指征还包括创伤性手指缺失。文献有采用足趾移植术对儿童创伤性手指缺失，包括“掌骨手（metacarpalhand,即所有手指外伤性缺失，拇指可保存或也同时受伤）”进行重建的报道。在一些病例中，患儿双手都存在手指缺损，从每一侧足部移植一个足趾是不足以重建手功能的。对于这些患者，有时需要采用其他手术技术，如足�轮阂浦玻ㄗ隳芳装昊虿眉舻淖阒阂浦玻�，第二、三足趾同时移植等。

足姆趾移植：对成人手再造而言，足趾移植是有很多优点的。但对先天性手畸形而言，由于通常可通过第二趾移植完成再造，很少需要切取足�轮航�行移植。然而，对一些创伤性手指缺损的病例，有时需要进行足�轮阂浦病Ｇ腥≌�个足姆趾后对外观的影响较显著，患儿父母往往不愿同意进行这样的手术。足姆甲瓣由于不带骨骺，通常也不适用于处于生长发育期的儿童。足趾甲瓣或许可用于治疗年龄相对较大的儿童的手指缺损或指端软组织撕脱。

“掌骨手”：外伤可导致大部分或所有手指缺失。掌骨可保存，拇指可能保存也可能同时受伤。如果拇指从近节指骨中段以远离断，而手指近节指骨的一部分得以保存的话，患者仍可保留足够的功能。如果手指缺失的平面在该水平以近，则功能较差。这种情况下，最好采用游离足趾移植进行手指再造。

8、结果文献中有关于儿童足趾移植的结果的报道。总体来说，这是一种可靠的治疗方法，微血管失败率低，感觉恢复好，功能可得以改善。报道的病例中，移植的足趾可继续生长。

本章节的高年资作者起初报道了40例儿童，66例足趾移植的病例。除了3例外，其他所有患儿的移植足趾都可进行活动。总的主动活动度平均为60°，该结果与所修复肌腱的数量无关。被动活动度总是大于主动活动度。大多数病例中，无论对大物体还是小物体，患儿都能形成有效的抓持，结果满意（图)。感觉的恢复方面，两点辨别觉在4~5mm之间。现在，笔者已经进行了超过200例足趾移植手术，只有一例部分足趾移植未能成活。足趾移植最常再造的是拇指，其次是环指。

手术引起的心理方面的问题也是令人关注的焦点。绝大多数父母（84)和患儿（88)认为术后患手得以改善。只有一位家长及一位患儿认为患手看起来比原来更差。手术瘢痕并非父母的主要主诉，而患儿实际上对此并不在意。多数父母(80)认为在大多数情况下再造的手具有功能活动。没有发现由于足趾移植而引起心理方面的不良影响的情况。Richardson及其同事的综述证实了这些结果。患儿及其家庭对这种再造手术的反应看起来是比较积极的。

(四）二期手术

显微外科手术很少只进行一期重建，通常都需要进行二期手术。二期进行皮肤、骨骼的修整以及肌腱移位是很常见的。手术操作包括指腹修整，瘢痕修整，切除植皮区，以及肌腱松解。有时也需要进行肌腱移位重建拇对掌功能以及指骨旋转截骨。通常二期手术与第一次手术至少间隔18个月，此时瘢痕已成熟，关节活动充分，再造的手指已开始进行功能活动。

要点：手指缺损

1、手指缺损或发育不良的原因为纵向型或横向型缺损或发育不良。两者有显著的区别，因为纵向型缺损或发育不良的患者可能同时缺乏神经血管以及动力肌这些手指功能发挥必需的基础结构，而横向型的患者中，这些结构可能存在。

2、横向型手指缺损的病因可能为缩窄环综合征或并指短指畸形合并手指发育不良。

3、并指短指畸形包为一系列先天性异常，包括从中央系列手指短小的轻症病例到中央列缺损甚至全手缺损。

4、并指短指畸形的治疗方法因手指发育低下程度的不同而不同。轻症患者拇指和其他手指功能尚好，不需治疗。重症患者拇指或其他手指缺损，可受益于带骨膜的趾骨移植或吻合血管的足趾移植手术。

预期结果手指重建手术的结果有赖于手术方式的选择和手部发育不良的严重程度。对部分发育不良的手指采用游离趾骨移植可改善捏握功能，但移植的趾骨生长潜力有限，移植物的稳定性也不一致。采用吻合血管的游离足趾移植进行手指再造有助于使那些手功能受限的患者获得或得以改善捏握功能。总体来说，除非手术可使患者获得至少一种新的抓持能力，否则不应选择这类手术。极少数情况下，改善外观可作为一种相对所手术适应证，此时，手术结果是否令人满意有赖于患儿以及其他人对再造手的看法。

中科白癜风医院手足外科山东大学足踝外科研究中心先天畸形学习小组

ID：wy

长按二维码关注微互动