烧伤整形科护理常规目录（西医）

、水火烫伤护理常规

2、电击伤护理常规

、气管切开护理常规（附：烧伤患者气管切开术后的湿化方法）

4、手部手术护理常规

5、植皮手术前后的护理常规

6、皮瓣移植术护理常规

7、带蒂皮瓣转移术护理常规

8、整复外科一般护理

9、大面积烧伤病人护理常规

0、烧伤危重病人护理常规

、化学烧伤护理常规

2、头面部烧伤护理常规

、小儿烧伤护理常规

4、翻身床护理常规

5、VSD负压封闭引流术后护理常规

6、烧伤康复护理常规

7、软组织撕脱伤护理常规

8、疤痕切除护理常规

9、挤压伤护理常规

、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。

2、评估患者创面情况。

、评估患者肢体舒适及功能位。

（一）包扎创面

、注意观察包扎肢体末端的血液循环，抬高患肢，有利于静脉回流，减轻肿胀。

2、保持外层敷料清洁，防止污染。、保持外层敷料干燥，如渗液过多或浸透应及时添加敷料或更换外层敷料。

4、有高热、疼痛加剧或有臭味时，应通知医生及时检查。

（二）暴露创面、注意保暖，防止受凉。2、保持创面干燥，以烤灯烘烤。

、已结痂的部位，勿自行剥除痂皮，勿活动过度，以防止痂皮破裂出血。

4、必要时肢体约束，防止抓摸创面。5、肢体环形烧伤，经常注意末梢循环，躯干环形烧伤应注意观察呼吸情况。6、会阴部烧伤，双大腿外展，保持清洁干燥，避免大小便污染。

、协助医生准确及时地做好病人的全面检查：如手术前需做血、尿、便常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查。

2、心理护理：评估病人的身心状况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增加病人参与治疗和护理的意识，建立面对现实，稳定乐观的心理状态，利于机体的康复。

、皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染。病人应剪指（趾）甲、洗澡，手术前一日，手术区域按备皮范围剃去毛发，清洁皮肤。

4、胃肠道准备：术前2小时禁食，4-6小时禁水，以防止麻醉或手术过程中因呕吐物吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。

5、配血及药物过敏试验。

6、保证休息：术前保证良好的睡眠。

7、病情观察：监测生命体征，注意观察病情变化。

8、术晨准备：按要求为病人放置导尿管，病人应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。

9、手术后用物准备：备好麻醉床，术后用物，如：全麻护理盘、氧气、吸引器、引流袋、监护仪等。

、妥善搬运病人

2、保证正确体位：全麻术后病人神志未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧；全麻术后病人神志清醒者生命体征平稳者，可抬高床头0-40度；腰麻术后去枕平卧6小时；四肢手术后病人应抬高患肢。

、病情观察

（）观察神志、生命体征。

（2）保持呼吸道通畅，防止误吸。

（）观察伤口渗血、渗液情况。

（4）各种引流管的护理：妥善固定各种引流管，防止脱落、扭曲；保证引流管通畅；观察引流液的颜色、性质及量。

、出血：术后应密切观察病人生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象，及时通知医生。

2、切口感染：观察体温变化，观察疼痛、水肿情况，保持创面外敷料包扎平整，防止敷料松脱、创面暴露而感染。做好手部浸浴护理，及时除坏死组织。

、手功能障碍：伤后48小时内制动、抬高患肢以减轻水肿；48-72小时后逐步活动

指关节。植皮术后7-0天，用7-9℃的生理盐水局部浸浴，每日次，每次5-20min，

浸浴时循序渐进地练习手指屈伸。术后0天左右即可开始主动和被动功能训练。术后2周

内手部功能可基本恢复；创面完全愈合后佩戴弹力手套，继续功能训练。

、病室环境安静，整洁，尽量减少人员走动，限制陪客探视。

2、保持心情愉快，积极配合治疗和护理工作。

、烧伤早期渗液过多，勿以卫生纸覆盖创面，可以以消毒棉签擦拭，使创面形成干痂。

4、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性，指导进食营养丰富，易消化卫生的食物。戒烟、酒。

5、患肢抬高，促进血液循环，勿抓摸受压，防止创面加深。

6、指导患者进食时避免食物污染创面，饮水时可用吸管，剪短指甲，避免双手触摸面部创面。

7、指导康复训练，主动活动与被动训练相结合，循序渐进地开展作业疗法。

8、坚持使用抗瘢痕药物，坚持佩戴压力手套、压力垫，必要时使用矫形器。

、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊换药。

2、面部创面愈合后避免日光照射，防止色素沉着。

、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。

4、定期随访。

、患肢肢端的血运，如色泽、温度、肿胀情况。2、有无伤后继发性出血。

、注意观察有无血红蛋白尿。

4、评估有无迟发型心功能不全。

、烧伤肢体制动，搬运时要谨慎小心，防止出血及血栓脱落等并发症。

2、观察并记录患者意识和瞳孔，有无恶心、呕吐、头发热等。

、观察尿量、颜色、比重，维持尿量在50~00ml/h,有无肌红蛋白尿、血红蛋白尿。

4、持续低流量吸氧，改善组织缺氧。

5、持续心电监护，观察并记录心律、心率、心电图的变化。

6、观察患肢远端血循环，如颜色、温度、动脉搏动以及有无麻木、胀痛等血运障碍表现。

7、床档保护防坠床。

8、加强创面护理，促进愈合。

9、协助医生准确及时地做好病人的全面检查，做好心理护理、皮肤准备、胃肠道准备。

0、配血及药物过敏试验。

、保证休息：术前保证良好的睡眠。

2、术晨准备：按要求为病人放置导尿管，病人应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。

、手术后用物准备：备好麻醉床，术后用物，如：全麻护理盘、氧气、吸引器、引流袋、监护仪等。

、妥善搬运病人。

2、保证正确体位：全麻术后病人神志未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧；全麻术后病人神志清醒者生命体征平稳者，可抬高床头0-40度；腰麻术后去枕平卧6小时。头面部烧伤患者，采取半卧位，促进静脉回流，减轻肿胀；肢体烧伤患者应抬高患肢，观察远端血循环；

皮瓣手术后患者要制动，防止皮瓣蒂扭转，造成血运障碍。

、病情观察

（）观察神志、生命体征。

（2）保持呼吸道通畅，防止误吸。

（）观察伤口渗血、渗液情况。

（4）各种引流管的护理：妥善固定各种引流管，防止脱落、扭曲；保证引流管通畅；观察引流液的颜色、性质及量

、急性肾功能衰竭

）复苏补液，维持较高的尿量。

2）观察排尿颜色，有无肌红蛋白和血红蛋白尿。

）碱化尿液，遵医嘱使用碳酸氢钠。

4）在补充血容量情况下，遵医嘱使用甘露醇等利尿药。

5）尽早处理创面，减少坏死组织和毒素对肾脏的影响。

2、感染

）观察患者有无感染征象：寒战、体温升高、脉搏快，白细胞计数和中性粒细胞升高，创面有脓性分泌物和异味。

2）加强翻身，充分暴露创面，可使用红外线仪照射创面，促进创面干燥

）对症治疗：行物理降温，必要时药物降温。

4）遵医嘱合理使用抗菌素。

5）加强创面处理。

、继发性出血

）加强巡视，特别是伤后2~周，尤其是夜间。

2）避免诱发因素：用力排便、咳嗽、翻身等。

）床旁备止血带、无菌棉垫、静脉切开包。

4）出血紧急处理：在出血点近心端扎止血带，不能上止血带的部位用无菌纱垫压迫，并立即通知医生。

5）建立静脉通路，测血压、配血，准备手术。

4、高钾血症

）动态检测血电解质，以了解血钾浓度。

2）持续监测心电图，对高钾血症有辅助诊断价值。

）遵医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠金额0%葡萄糖酸钙，以对抗钾离子对心脏的毒性，减少心律失常的发生。

、电击伤早期多采取暴露疗法，勿碰伤、撞伤，做好安全宣教工作。

2、指导患者将患肢抬高、制动、避免搬运搬动，.发现创面有出血，或有血红蛋白尿时，及时报告告知医务人员，勿紧张。、禁烟酒，防止血管痉挛，以免影响血供。

、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊换药。

2、用电安全知识指导。

、坚持康复锻炼，预防后期疤痕挛缩影响肢体活动。

4、痊愈后定期复诊。

、严密观察患者有无声嘶及呼吸困难情况，必要时遵医嘱加大氧流量。2、做好解释工作，消除患者恐惧心理，取得配合。、备好气管切开包，吸引器等急救物品。、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

2、严格无菌操作，防止肺部继发感染。、保持气道湿润，按医嘱给予雾化吸入及气道湿化，严格控制湿化滴数。

4、如作冲洗，吸引时间不宜太长，操作过程中严密观察呼吸情况，防止缺氧。5、套管系带松紧适宜，根据颈部水肿情况调节，以能插入一指为宜。套管口衬垫的纱布保持清洁干燥，每班更换，如有污染随时更换。6、患者翻身时，防止气管套管松脱或堵塞。7、气道内吸引管和口鼻腔吸引管分开放置，气道内吸引管每吸一次更换一根，如有污染随时更换。

8、床边备好气管切开护理盘。9、若是气囊套管，每天松气囊一次，若患者进食或使用呼吸机时，保持气囊处于充气状态，松气囊前一定要吸尽口鼻腔或气道内的分泌物，根据病人情况再将气囊充气。0、吸痰前先提高氧浓度，吸痰动作应轻、快、柔，每次不超过5秒。

、重视心理护理，及时了解患者需求。

、出血：经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生处理，防止血液流入气管引起窒息。

2、皮下气肿：仔细观察，做好记录皮下气肿的范围，有无发展趋势等。护土发现病人出现皮下气种，应及时报告医生，协助病人做胸部透视，排除纵隔气肿，气胸的可能。

、伤口感染：术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁

）注意观察病人呼吸情况，经常倾听病人的呼吸音，发现异常及时处理。

2）护士要经常巡视病房，发现痰液及时抽吸，保持气导管通畅。

）做好内套管的消毒工作。

4、纵隔气肿、气胸：如术后病人出现呼吸困难进行性加重，经检查气导管通畅，分泌物少易抽吸，病人又无脑水肿时，应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能，及时报告医生，协助病人立即做胸透和摄胸片，尽早明确诊断，同时急请内科、胸外科会诊，争分夺秒抢救病人。

、指导鼓励患者有效咳嗽和深呼吸。

2、饮食指导：流质或半流质，喂食时小心，防止水及食物呛入或误吸气管。

气管切开后，上呼吸道加温湿化功能丧失，湿化功能必须全部由套管内口以下呼吸道所承担。此时若吸入干燥的气体，可使气道分泌物粘稠，气道黏膜变得干燥。干燥易损害黏膜柱状上皮细胞，纤毛运动受限，易诱发肺不张和肺部感染。因此，须采取多种气道湿化方法。

）气道滴入采用0.45％盐水ml＋靡蛋白酶2万单位,气管内持续滴入，速度为4－6滴/分。

2）雾化吸入采用0.45％盐水00ml＋靡蛋白酶单位的雾化液，置于超声雾化机中，通过超声波的声能将药液变成微细雾滴并随着空气进入患者气道内。每次雾化20-0分钟，每日4－6次，喷雾口距气管切开口5－8cm。肺部有感染时，可加入少量敏感抗菌药物，如庆大霉素8万雾化吸入。

）气管内灌洗采用.25％碳酸氢钠作为冲洗液，用注射器（注意应旋去针头，避免针头落入气管内）贴着气管套管壁直接向气管内注入5－0ml，待患者充分咳嗽（约5秒钟）后即吸引，数分钟后重复一次，可根据患者耐受程度重复－4次，冲洗次数根据患者病情每2小时一次或小时一次。适用于分泌物粘稠、不易咳出的患者。每次灌洗必须密切观察病情，操作要谨慎、迅速、无菌。

4）无菌湿纱布覆盖于套管口

0.45％盐水的配制：无菌蒸馏水ml＋0％氯化钠22ml

.25％碳酸氢钠配制：无菌蒸馏水ml＋5％碳酸氢钠00ml

手部手术一般护理

、心理护理向患者解释手术目的、方法、注意事项。了解患者对手术的要求，做好患者和家属的思想工作，以取得患者密切配合。

2、按臂丛或全麻术前常规护理。

、仔细检查手术野皮肤的情况，有皮肤感染或破损者应治愈后方可手术。

4、备齐各项常规检查报告，如血常规、尿常规、出凝血时间测定、肝肾功能、B超血管造影、肌电图、X线片等。

5、手术野皮肤准备原则为超过手术部位上下两个关节以上。

6、手术前d（）做血型测定、备血，完成常规药物的皮肤过敏实验。（2）全身清洁：尤其是手术部位及上下两个关节以上部分的皮肤需用肥皂水刷洗，然后用温水冲洗干净。

（）手术前晚8时后禁食，2时后禁水。

7、手术晨（）用75%乙醇消毒手术野皮肤，并用无菌敷料或巾包扎。（2）按医嘱给术前用药，并将病史及患肢X线片带入手术室。（）显微外科手术患者送手术室后，将床单位移至监护室，并准备好各种监护仪器。

、按臂丛或全麻术后常规护理。

2、体位平卧位，一般患肢抬高20°-0°，以促进血液循环，减轻肢体肿胀。显微外科手术患者需绝对卧床0-4d。

、严密观察指端皮肤颜色、温度、肿胀、感觉运动及切口渗血情况。

4、按医嘱给予抗生素及扩血管药物，并观察药物反应。

5、恢复期必须进行早期功能锻炼，尤其是肌腱损伤者，术后-4d后应立即进行伸屈指运动。

、感染：观察体温变化，观察疼痛、水肿情况，保持创面外敷料包扎平整，防止敷料松脱、创面暴露而感染。做好围手术期护理，做好手部浸浴护理，及时除坏死组织。

2、手功能障碍：伤后48小时内制动、抬高患肢以减轻水肿；48-72小时后逐步活动指关节。植皮术后7-0天，用7-9℃的生理盐水局部浸浴，每日次，每次5-20min，浸浴时循序渐进地练习手指屈伸。术后0天左右即可开始主动和被动功能训练。术后2周内手部功能可基本恢复；创面完全愈合后佩戴弹力手套，继续功能训练。

、带石膏固定出院者，应定期来院拆石膏。

2、带外固定支架出院者，每月定期随访次，并注意保持针孔的清洁和干燥。

、按医嘱定时服药。

4、继续加强主动和被动运动，并逐渐加大运动幅度和量，直至手的功能恢复为止（肌腱损伤手术后，以主动锻炼为主；周围神经损伤手术后，以被动锻炼为主）。

5、定期门诊随访检查，如有特殊情况，随时就诊。

、评估患者生理及心理状况。

2、评估患者床上排便能力。

、备皮：术晨剃除供皮区及手术野毛发，用肥皂、清水初步清洁，脐部用松节油擦除污垢。

头皮作为供皮区时必须剃光头发，直至头皮光滑为止。4、执行术前医嘱，配血待用，按时给予术前用药。

、植皮区肢体应固定、制动、抬高，注意远端的血液循环，防止皮片移动受压，禁止在植皮肢体测量血压。

2、注意观察手术后生命体征变化及创面出血情况，保持手术区的清洁干燥，勿被渗液或大小便污染，大腿根部尤须注意。、头面部植皮包扎应注意观察呼吸，做好口腔护理。4、会阴部植皮者大小便后注意清洁，防止皮片脱落。

（一）术前宣教

、做好心理护理，解除顾虑与恐惧，取得合作。

2、饮食：全麻术前禁食0-2小时，禁饮6-8小时，以免麻醉后食物反流引起误吸。局麻一般不需禁食，但不宜进食过饱，以免加重胃肠道负担引起不适。

、防止感冒、发热、咳嗽，术前晚保持充足的睡眠，避免机体抵抗力降低。

（二）术后宣教

、饮食：全麻清醒后6小时进食，先进少量温开水，无呛咳、呕吐后可进食营养丰富易消化食物。

2、体位与活动

①四肢术后，卧床时尽量抬高患肢，以利于静脉回流，防止患肢水肿。

②双下肢术后，不宜早期下床活动，以避免创面出血。

、不得用手抓摸供、植皮区，避免局部感染。

4、如出现指（趾）端发凉、发麻应立即报告医护人员处理。

、保持皮肤清洁。

2、行祛疤治疗，坚持使用弹力衣和弹力带。

评估患肢血运、温度及毛细血管充盈状态。

、术后早期严格卧床休息，24小时后可半卧位。2、防止皮瓣牵拉移位，蒂部扭转，影响血液循环。、密切观察皮瓣色泽，如有异常及时报告。

4、游离皮瓣术后，严密观察动静脉血管危象的发生。防止血管痉挛，局部可用烧伤治疗仪照射。

、术后2周内注意保暖，禁烟，防止血管痉挛，皮瓣坏死。

2、肢端发麻、胀痛，及时告知医务人员。

、术后局部无感觉，应注意防止烫伤、冻伤。

、加强关节部位的功能锻炼。

2、定期随诊。

带蒂皮瓣转移术护理常规

．心理护理手术后被动体位时间久难受，生活绝对不能自理，要有心理准备。2．协助做好各种检查，肝、肾功能，心电图，出凝血时间测定。．术前训练床上大小便，以适应术后卧床需要，劝其戒烟。4．手术野皮肤准备，包括受区与供区皮肤。5．术前d，做血型测定、备血，完成常规药物的敏感试验。

6．手术晨按医嘱使用术前用药。

7．术后病室的准备，患者术后应安置在安静、清洁、通风的病室。室温保持在25℃左右。

（一）协助生活护理。

（二）局部观察局部烤灯照射4d左右，烤灯距患肢皮瓣距离为0～40厘米，每小时观察皮温、肤色、充盈及有无出血点一次，并与健侧对比，发现异常及时处理。

（三）术后皮瓣的观察尤为重要，应从固定、渗血、温度及血运几方面进行，皮瓣固定包扎过紧，可压迫皮瓣影响血运，故如有过松或过紧应及时调整；密切观察皮瓣血运，术后6h～8h即应查看伤口血运，特别是术后d～2d最重要；查看时要看皮瓣远端缝合部位有无蒂部反折、扭转、受压等，观察皮瓣皮肤的颜色、温度、皮肤的弹性，如皮肤颜色红润，皮温正常，返红试验好，按之有弹性，说明血运好；如皮肤颜色苍白或青紫、皮温低、伤口敷料有渗出或异味，应及时采取处理措施。

（四）卧位术后患者平卧7d，仰卧为宜；患肢下垫薄枕，防止患肢担空过久产生疲劳及慢性牵拉，引起皮瓣疼痛、撕脱；双腿微屈，膝下垫软枕，以减轻腹部张力；嘱患者放松裤带，避免皮瓣受压，影响皮瓣血运。皮瓣肢体用宽长胶布固定，外加腹带制动，抬高患肢2～周至皮瓣完全愈合。

（五）保持皮瓣区和供皮区无菌。严格无菌操作，及时更换敷料，保持清洁、干燥，防止感染。

（六）皮瓣移植后，两指之间、肢体与胸腹臂之间用纱布隔开，悬空指缝，用纱布填充垫好，妥善固定，以免移动位置，影响愈合。

（七）术后的生活护理护理人员应耐心细致地关心患者的舒适与安全，同时注意健康指导，饮食要清淡而富于营养，由开始的半流质饮食再到普通饮食，多食粗纤维易消化食物。因为长期卧床，患者排便习惯的改变，很易引起排便困难和便秘，故要让患者养成定时排便的习惯，多吃香蕉、芹菜等水果和蔬菜。注意饮食卫生，预防腹泻。

（八）拆线后酌情进行手指关节锻炼及皮瓣适当牵拉锻炼，以防蒂部缩短。向患者说明功能锻炼的重要性及具体方法。

、术后2周内注意保暖，禁烟，防止血管痉挛，皮瓣坏死。

2、肢端发麻、胀痛，及时告知医务人员。

、术后局部无感觉，应注意防止烫伤、冻伤。

、加强关节部位的功能锻炼。

2、定期随诊

术前准备

.入院后了解患者受伤情况，畸形程度，思想情绪及心理动态，关心爱护患者，耐心做好解释工作。

2.常规化验血尿常规、出凝血时间、肝功能、X线检查等。

.术前联系照相，做手术前后对照。

4.特殊准备

（）眼睑外翻者常规用0.25%氯霉素眼药水每日4次滴眼，睡前用金霉素眼膏涂眼，严重外翻时双眼用凡士林纱布覆盖。有结膜炎时用生理盐水做结膜囊冲洗每日一次。

（2）口周瘢痕挛缩或牙龈外露患者术前做洁齿，每次饮食后口腔清洁。

（）肢体功能障碍生活不能自理，除加强生活护理外，用生理盐水泡洗患肢，鼓励有目的的功能锻炼。

（4）会阴肛门手术，术前天少渣饮食，并用肠道抑菌药物每日4次。

（5）对瘢痕增生凹凸不平，毛囊内陷，积垢较多者每日用肥皂水浸泡，使积垢软化，逐步去除污垢并减去内陷的毛发。有感染创面及慢性溃疡者，应每日换药，作细菌培养加药敏。

（6）行皮瓣或皮管转移患者，术前按术后的固定姿势训练。

（7）肛周及会阴部手术患者术前晚做清洁灌肠，术前再做盐水灌肠，使肠腔彻底清洁，防止污染切口。

.了解患者术中特殊情况，严密观察生命体征，尤其对口周手术及困难插管者要注意有无喉头水肿。

2.观察切口包扎外敷料完整及渗血、渗液、指（趾）端色泽血液循环毛细血管充盈情况，以及固定姿势位置。

.皮瓣、皮管术后要注意局部血液循环有无压迫、扭曲。

4.面、口周手术及肛周会阴部手术后应服流质饮食。

切口拆线后为防止皮片挛缩应进行功能包扎和功能锻炼-6个月。

功能锻炼方法

.颌面部眼睑拆线后植皮区涂羊毛脂或其他油脂用手指上下方向按摩，防止皮片过快收缩。口唇外翻，拆线后应嘱患者经常做上下唇内翻活动亦可用手按摩，睡眠时用弹力护托（上唇托、下颌托）压迫包扎，鼻孔再造成形术后用橡皮管或塑料管支撑。

2.颈部拆线后白天作抬头及颈后仰牵拉活动，睡眠时枕部去枕，垫在肩部，头后仰使颈部最大限度伸展。

.四肢白天加强肢体最大限度功能锻炼，可行主动活动和被动活动，晚间行抗挛缩包扎。

（）上肢腋窝拆线后白天做肩关节活动或用手支撑向上做爬行活动。睡眠时用夹板超过90度包扎。

（2）肘关节白天作伸屈活动，腘窝白天做伸展活动，睡眠时用夹板保持固定伸直位。踝关节作蹲立动作，睡眠用“L”型夹板固定在90度位置。

、加强关节部位的功能锻炼。

2、定期随诊。

大面积烧伤病人护理常规

、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。

2、评估患者有无休克指征。

、评估患者伤后处理情况。

、根据病情准备病床及用物。2、接受病员，如需收治大批病员应立即向领导汇报。、立即建立静脉输液通道，必要时配合医生行深静脉置管术。4、保暖，烦躁病员应用保护具。5、保持呼吸道通畅，给氧，必要时协助医生行气管切开术。6、配合医生行留置导尿，保持尿管通畅，观察尿色、量、透明度。7、严密观察病情变化，按医嘱测T、P、R、BP、尿量，准确记录24小时出入量。8、抽血急查血常规、血型，完成各项生化检查。9、保护创面，防止交叉感染。0、保证各种监护仪器正常使用。

、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性。

2、保护性约束的患者，告知其意义。

、讲解告知各种管道的意义重要性，保持通畅，防止抓脱落。

4、讲解药物的基本作用及副作用。

、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药。

2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。

、饮食以清淡、易消化为主，忌食辛辣、刺激性大、油腻食物。穿棉质衣物。

4、帮助患者树立生活信心，争取早日重返社会。

烧伤科危重病人护理常规

、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。

2、评估患者神志、生命体征、尿量及有无呼吸困难等异常。

、护理由专人负责，备好监护抢救仪器及药品，保证功能完好，抢救药品齐全。2、建立特护记录单，密切观察神志、生命体征、尿量的变化如有异常及时通知医生，并做好记录。、保持呼吸道通畅，及时吸出分泌物。4、保持输液通畅，根据病情及尿量合理安排输液顺序及输液滴速。

5、严格床边交接班，做好各种管道的护理并保持通畅。6、做好基础护理，按时翻身，防止发生压疮及并发症。7、正确及时完成各项治疗及护理，并准确记录出入量。8、配合医生进行各种抢救。

、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性。

2、保护性约束的患者，告知其意义。

、讲解告知各种管道的意义重要性，保持通畅，防止脱落抓脱。

4、讲解药物的基本作用及副作用。

5、做好护患沟通，及时了解病人需求，给予指导。

、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药。

2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。

、饮食以清淡、易消化为主，忌食辛辣、刺激性大、油腻食物。穿棉质衣物。

4、树立生活信心，争取早日重返社会。

、评估化学物质的性质。

2、了解创面院前处理情况，评估患者有无合并重中度毒症状。

、伤后立即以大量流动水冲洗0分钟以上，特别注意眼、耳、口、鼻的冲洗。2、石灰烧伤后先将粉末拭干净，后用大量流动水冲洗。

、磷烧伤以大量流动水冲洗，除去磷颗粒，禁用油质敷料，创面隔绝空气。

4、酸烧伤以大量流动水冲洗，必要时使用中和剂。5、氢氟酸烧伤以大量流动水冲洗，遵医嘱给予钙剂外用。6、沥青烧伤以松节油清除创面沥青。7、严密观察尿色、尿量，如有异常，及时报告医生处理。

、石灰遇水生热可加深创面，应将石灰粉末拭去后，再用清水冲洗。

讲解化学烧伤的特点。

2、磷在空气中能自燃，应保持创面与空气隔绝。

、氢氟酸可导致深部组织坏死及全身中毒，应及时手术治疗。

、加强功能锻炼，尽早行祛色素及抗疤治疗。

2、树立生活信心，争取早日重返社会。

、评估有无呼吸困难及声嘶情况。

2、评估有无眼损伤及睑外翻情况。

、保持呼吸道通畅，及时准备气切用物。

2、创面波及发际者要剔除毛发，避免细菌感染。

、给予半卧位或头高位。4、面部烧伤多采取保守疗法，注意护痂。

5、保持五官清洁，防止五官分泌物、食物软化潮湿创面，做好五官护理。

6、睑外翻时以眼膏、无菌油纱覆盖，每天更换~2次。遵医嘱按时用药。

7、避免耳部受压，防止耳软骨炎的发生。

8、经常更换头部位置，防止枕后发生压疮。

、告知患者及家属因面部组织疏松，血液循环丰富，所以面部烧伤后易发生水肿，一般-5天后水肿逐渐消退。

2、指导患者勿抓摸面部创面，注意保持创面干燥，不得硬性剥除已结痂的痂皮。

、有呼吸困难及胸闷症状，要及时通知医护人员。

4、早期指导患者进食流质或半流质饮食。

、面部愈合创面指导患者勿抓摸，以中性洗面奶洗净面部。

2、避免紫外线直接照射面部，以防面部色素沉着加重。

、色素治疗越早进行效果越佳。

、评估患儿年龄、烧伤部位。

2、评估患儿院前饮水及排尿情况、有无抽搐史。

、根据病情准备“大”字床或温箱。

2、静脉输液时妥善固定，加强巡视，根据医嘱调节输液滴数，新生儿每分钟4-6滴，防止滴数过快引起心衰。

、颈静脉、股静脉采取血标本后，注意有效按压，按压时间5分钟以上，防止继发性血肿。4、加强口腔、皮肤护理，注意皮肤有无出疹情况，新生儿注意做好脐部护理。5、严格观察生命体征的变化，防止小儿高热、惊厥的发生。

、重视喂养，勿食果冻等易引起呛咳的食物，新生儿哺乳后注意头偏向一侧，防止呕吐引起窒息。

2、重视安全，防止坠床，做好宣教工作。

、加强安全意识宣教。

2、勿抓摸创面，保持清洁。

、穿棉质衣裤，避免摩擦。

、评估适应症适用于躯干环形烧伤或背臀部烧伤须经常翻身的病员。烧伤后并发肺部感染的病员，亦可利用翻身床作体位引流。

2、评估禁忌症休克期最初二天内、全麻术后当天、心力衰竭、全身极度水肿以及使用冬眠药物者、病情危重、昏迷者。

、初次翻身向病员做好解释工作，解除恐惧与顾虑，取得合作。2、初次俯卧时间不宜过长，一般以~2小时为宜，待病员适应一、二天后酌情增加俯卧时间，并根据医嘱定时翻身。、严重烧伤病员第一次翻身俯卧不应超过半小时，俯卧时医护人员应守在一旁（绝对不能离开），严密观察呼吸、脉搏、神志和其他情况的发生，因此时极易发生喉头水肿而窒息死亡。应准备急救器械及药物，未作气切的病员应作好气切的准备，特别是头面颈部烧伤者，尤应严密注意。4、腹胀及有严重胃扩张者，俯卧时间不宜太长。5、凡有精神症状及不合作者适当约束，防止坠床。6、俯卧时勿使足背、足趾受压，仰卧时踝关节呈90°直角，防止马蹄足畸形。7、翻身时注意保持各种管道途径的通畅，防止拉脱或阻塞。使用呼吸机及CBP的病员翻身时尤应注意。8、使用翻身床的医护人员必须待熟练掌握操作步骤后，方可实际独立操作。

、向患者讲解上卧翻身床的目的及意义：避免创面长期受压加深，方便大小便。

2、卧翻身床时勿活动过度，注意安全，防止坠床，肢体摆于功能位置。

、俯卧时如有不适要及时报告告知医护人员，如心慌、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等。

VSD负压封闭引流术后护理常规

、对病人的健康状况进行全面评估。严格掌握VSD负压封闭引流禁忌者，如癌性溃疡伤口、活动出血伤口、暴露的血管和器官等。

2、常规查血常规、血型、出凝血时间、凝血酶原时间，必要时，应做好配血准备。

、评估患者对VSD负压封闭引流的了解程度、心理状况。

、按外科一般护理常规。

2、易压迫的部位，如背部、骶尾部等处，应经常更换患者体位，用垫圈、被子等将其垫高、悬空，防止维斯第（VSD）敷料的引流管被压迫或折叠，因而阻断负压源。

、定时更换一次性灭菌引流瓶。在更换时需严格无菌操作，应用血管钳夹住引流管。关闭负压源，防止引流管内的液体回流到维斯第敷料内，避免引起逆行感染。

4、观察要点：

（）负压源的压力是否维持在25mmHg～mmHg(0.07Mpa～0.Mpa)

（2）维斯第（VSD）敷料是否塌陷：避免按压VSD敷料．否则吸附的液体被挤压到周围皮肤上，并使生物半透薄膜粘贴不牢而漏气。

（）观察一次性无菌吸引装置是否密封,保证引流通畅,观察引流管管形是否存在。

（4）密切观察引流液的量、颜色和性状，并准确记录。

5、严密观察创面周围局部变化，包括皮瓣的色泽、温度、肿胀程度、毛细血管返流等。如发现皮瓣周围皮肤颜色变暗，应立即报告医生及时处理。

6、为保障人工皮有效负压吸引以及皮瓣的血液循环，应用垫枕使创面处于悬空位，勿受压，同时注意将引流管出口处于低位，勿受压打折。

7、营养支持：负压吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，为防止机体出现负氮平衡，我们鼓励其进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物。必要时静脉营养加强支持治疗。

8、心理护理：针对患者出现悲观、失望、焦虑、易怒的不良情绪，护理人员应及时给予心理疏导，并向患者解释VSD的原理及使用方法使患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。

、加强对患者活动时引流管保护措施的指导，预防脱管。

2、鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物防止机体出现负氮平衡。

、告知患者维持创面生物半透膜密闭覆盖的重要性。如创面敷料卷曲、脱落、不能维持有效负压，及时告知医护人员给予更换。

烧伤康复护理常规

、评估心理康复状态。

2、评估关节活动度及疤痕增生状态。

、每天清洁皮肤，对反复破溃的小创面予以换药。2、创面愈合后，即使用弹力带压迫：“一早”：即创面愈合后不待瘢痕隆起就开始加压；“二紧”：压力以患者耐受为易；“三持久”：一般连续加压-6个月可见瘢痕充血消失，隆起变平，8-0个月后绝大多数病例皆可终止加压治疗。

、保持各关节的活动度，主动和被动运动相结合，循序渐进，保持肢端良好血运。

、指导饮食，禁烟、酒、辛辣食品，食用清淡、低脂饮食。

2、做好病人的心理护理及康复指导，鼓励并指导病人积极进行功能锻炼。

、坚持康复锻炼，直至瘢痕变软，颜色转白。

2、定期随诊。

软组织撕脱伤护理常规

、接到急救中心电话后，通知医生，准备好用物。

2、查看伤情，监测生命体征，判断是否存在失血性休克。

、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症、评估患者创面情况。

、完善术前准备及病历，完成术前健康教育及心理护理。

2、送病人入手术室。

、准备心电监护、氧气、负压吸引。

、病人回病房，安置舒适体位。告知注意事项（体位，病房环境要求，饮食）。

2、术后监测生命体征、保持引流管通畅并标识清楚。

、处理医嘱，根据医嘱用药（抗炎抗凝扩管解痉镇痛药物的使用，告知患者及家属药物的主要作用与副作用）。

4、病人如行清创植皮或皮瓣转位术，患肢要注意保暖，或者根据医嘱行灯烤。告知患者灯烤的注意事项。

5、每2小时观察皮瓣血运，看末梢颜色、肿胀程度，摸动脉搏动、皮肤温度，询问病人疼痛情况。

6、保持伤口敷料清洁干燥，及时处理并发症。

7、如患者行清创及人工皮覆盖术，每2小时观察负压装置是否通畅，人工皮是否塌陷，管型是否明显。

8、根据病情，指导患者进行功能锻炼。

、创伤性休克：密切观察病情变化，特别是患者的神志情况，生命体征的变化，休克期予以平卧位或中凹位，保持呼吸道的通肠，有效止血，液体复苏。

2、继发感染：观察体温变化，观察疼痛、水肿情况，保持创面外敷料包扎平整，防止敷料松脱、创面暴露而感染。做好围手术期护理，及时除坏死组织。

、术后2周内注意保暖，禁烟，防止血管痉挛，皮瓣坏死。

2、做好病人的心理护理及康复指导，鼓励并指导病人积极进行功能锻炼。

、坚持康复锻炼。

2、定期随诊。

疤痕切除护理常规

、疤痕的性质

2、患者的心理状况

、保持良好的情绪，必要时可遵医嘱用镇静剂;

2、作好各项全身常规检查，术前二周应停止服用阿司匹林，维生素E，等活血药，及活血中药，月经期间不可做手术；术前一周禁止吸烟，术前三天禁止饮酒。

、术前清洁患处，尤其瘢痕处的污垢。

4、备皮

、术后保持创面敷料干燥，及时更换被渗血，渗液渗湿的敷料。

2、皮片移植术后局部加压包扎7-0日，让皮片与创面基地紧密相贴，有利于皮片存活。同时观察局部的血液循环状况，避免包扎过紧。

、肢体关节手术后应制动，同时抬高患肢，促进血液循环。

4、在疤痕修复手术后一个月内要禁烟、酒等辛辣刺激性食物。

5、禁用人参、阿斯匹林、活血药等可能加速血液循环，降低凝血机制的药物。

6、疤痕修复手术后的前一周，每日或隔日换药。

、出血：观察创面有无出血状况，出血时局部按压止血，并及时通知医生予以处理。遵医嘱及时的输液，维持血液循环。

、注意手术部位的干燥清洁，防止感染。

2、手术后遵医嘱使用抗菌药物。

、根据手术的部位不同告知患者具体的拆线时间：面部手术为术后5～7天，四肢手术为术后0～4天。

4、饮食上避免进食辛辣刺激的食品，养成良好生活习惯，吸烟者应戒烟。

、嘱患者近期内避免强光、紫外线光照射，以免色素沉着。

2、张力大的部位嘱患者用弹力绷带压迫包扎个月-半年，防止瘢痕增生。

、坚持康复锻炼、定期随诊。

、神志、生命体征、尿液的情况

2、患肢肢端的血运，如色泽、温度、肿胀情况

、创面的情况

、密切观察病情：了解病人主诉及创面情况。热挤压伤的特点是皮肤常为全层凝固性坏死或被挤压，深部肌肉、血管、神经等常有广泛严重损伤。骨关节可有骨折脱位。热挤压伤不能只限于面积和深度，还应了解到深部组织的名称、程度、范围，注意隐藏的合并伤及并发症。前臂、小腿热压伤常在几小时内发生肌室高压综合症，应及时切开减压。一般如肢端冷、充盈差肿胀严重者，应予以切开减压。减张手术常急诊进行。

2、大面积挤压伤可发生休克和肾功能损害，输液量宜大并适当利尿。

、烧伤创面不必急于用外用药，尤其不要用油性和色素性药物以免掩盖伤情或引起感染。创面应予暴露在干热的环境中，以便观察。

4、遵医嘱按时正确的使用血管扩张剂、抗凝剂。

5、有条件可行高压氧治疗，并做好高压氧治疗的常规护理。

6、做好心理护理及向患者解释疾病的治疗康复过程，使患者了解病情、受伤的程度及相应的治疗方案和预后，以得到患者的配合。

7、协助医生准确及时地做好病人的全面检查，做好心理护理、皮肤准备、胃肠道准备。

8、配血及药物过敏试验。

9、术晨准备：按要求为病人放置导尿管，病人应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。

0、手术后用物准备：备好麻醉床，术后用物，如：全麻护理盘、氧气、吸引器、引流袋、监护仪等。

、妥善搬运病人。

2、保证正确体位：全麻术后病人神志未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧；全麻术后病人神志清醒者生命体征平稳者，可抬高床头0-40度；腰麻术后去枕平卧6小时。患侧肢体应抬高，观察远端血循环；皮瓣手术后患者要制动，防止皮瓣蒂扭转，造成血运障碍。

、手术野敷料有渗出时，应通知医师及时寻找原因及更换敷料。

4、做皮瓣移植的做好皮瓣移植的护理，包括：每2小时观察皮瓣血运，看末梢颜色、肿胀程度，摸动脉搏动、皮肤温度，询问病人疼痛情况；术后2周内注意保暖，禁烟，防止血管痉挛，皮瓣坏死；根据医嘱行灯烤。告知患者灯烤的注意事项。

5、行VSD的观察要点：负压源的压力是否维持在25mmHg～mmHg(0.07Mpa～0.Mpa)；

观察VSD敷料是否塌陷，避免按压VSD敷料．否则吸附的液体被挤压到周围皮肤上，并使生物半透薄膜粘贴不牢而漏气；观察一次性无菌吸引装置是否密封,保证引流通畅,观察引流管管形是否存在；密切观察引流液的量、颜色和性状，并准确记录；严密观察创面周围局部变化，包括皮瓣的色泽、温度、肿胀程度、毛细血管返流等；如发现皮瓣周围皮肤颜色变暗，应立即报告医生及时处理；为保障人工皮有效负压吸引以及皮瓣的血液循环，应用垫枕使创面处于悬空位，勿受压，同时注意将引流管出口处于低位，勿受压打折。

6、创面愈合后应注意局部清洁及时清除脱屑、痂皮，避免继发感染，尽早进行各部位的功能锻炼。

、挤压伤综合征

）观察患者有无休克、肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症的状况，做好相应的护理。

2）静脉输液降低毒素的浓度，必要时遵医嘱血液透析。

）尽早处理创面，减少坏死组织和毒素对肾脏的影响。

2、感染

）观察患者有无感染征象：寒战、体温升高、脉搏快，白细胞计数和中性粒细胞升高，创面有脓性分泌物和异味。

2）加强翻身，充分暴露创面，可使用红外线仪照射创面，促进创面干燥

）对症治疗：行物理降温，必要时药物降温。

4）遵医嘱合理使用抗菌素。

5）加强创面处理。

、现场的急救原则尽早搬除外部挤压，妥善固定肢体。

2、受压肢体解除压迫后会迅速肿胀，出现第三间隙异常，告知患者配合治疗，维护好静脉通路。

、指导患者将患肢的放置，发现创面有出血，或有血红蛋白尿时，及时报告告知医务人员，勿紧张。肢端发麻、胀痛，及时告知医务人员。

4、禁烟酒，防止血管痉挛，以免影响血供。

5、加强对患者活动时引流管保护措施的指导，预防脱管；告知患者维持创面生物半透膜密闭覆盖的重要性。如创面敷料卷曲、脱落、不能维持有效负压，及时告知医护人员给予更换。

6、鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物防止机体出现负氮平衡。

、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊换药。

2、坚持康复锻炼，预防后期疤痕挛缩影响肢体活动。

、定期随诊。