三十一、颈、腰椎退行性疾病（投票在后面）

1、NA男性，55岁，腰痛3个月，查体：L4、5水平棘突间疼痛。双下肢无畸形，肌力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射未引出，双下肢深浅感觉对称、正常，鞍区痛，触觉减退。为明确诊断，首选检查是

A.X线

B.MRI

C.肌电图

D.脊髓造影

2、NA（题干同上）本病与腰椎管狭窄进行鉴别诊断的要点是

A.下腰痛

B.持续跛行

C.症状多阳性体征少

D.鞍区感觉异常

3、NA（题干同上）首选治疗是

A.微创髓核摘除术

B.椎板切除减压术

C.非手术治疗

D.椎板减压加锥弓根钉内固定术

4、NX腰椎间盘突出症致坐骨神经痛的原因

A纤维环内层受到突出的髓核刺激

B破裂椎间盘组织产生化学物质的刺激

C自身免疫使神经根发生炎症

D受压的神经根缺血

5、N67A下列关于颈椎病的叙述，不正确的是

A.可有心动过速等交感神经表现

B.神经根型表现为手部麻木无力

C.交感型颈椎病最多见

D.骨赘压迫食管可引起吞咽困难

解析

1、[答案]B

中年男性，L4、5水平棘突间压痛（腰间盘突出症多发症状），双下肢无畸形，肌力正常，双侧膝反射正常（L5神经根受累膝反射可无改变），跟腱反射未引出（S1神经根受累腱反射障碍）；双下肢肢体深浅感觉对称、正常，鞍区痛、触觉减退（提示马尾受累），疑腰椎间盘突出症，为明确诊断，应首选的检查是MRI（B对），MRI对软组织的分辨率高，整体观强，对诊断椎间盘突出有重要意义，通过不同层面的矢状像及椎间盘轴位像可以观察病变的形态及其所占椎管内的位置，此外还可了解椎间盘蜕变、椎管狭窄、马尾肿瘤等。X线（A错）可作常规检查，腰椎侧片对诊断有参考价值，但由于椎间盘不显影，故腰椎平片有时可示完全正常，无法从平片诊断有无椎间盘破裂和突出，需要其他辅助检查。肌电图（C错）有助于腰椎间盘突出的诊断，推断神经受损的节段，由于肌电图检查也会受到一些因素的干扰，应与其他检查及临床表现结合来进行分析判断，不作为本病的首选检查。脊髓造影（D错）亦为诊断腰椎间盘突出症的一项检查方法，为有创检查，现在临床应用较少，不作常规首选，在一般诊断方法不能明确时作为辅助检查，需慎重。

2、[答案]C

患者疑腰椎间盘突出症。腰椎管狭窄症是一种临床综合征，其定义并没有统一标准，普遍认为是指除外腰椎管狭窄的独立的临床疾病意外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征，故有时腰椎间盘突出就是椎管狭窄的原因，但真正意义的腰椎管狭窄症不应包括椎间盘突出症。二者症状相似，主要鉴别点在于腰椎间盘突出症相对腰椎管狭窄的症状多，阳性体征少（C对），前者直腿抬高试验常为阴性。下腰痛（A错）、鞍区感觉异常（D错）为二者均可出现的症状，无法作为鉴别点。间歇性跛行是腰椎管狭窄的特异性表现，故在腰椎间盘突出和腰椎管狭窄症时均可出现（3版八年制外科学P）。持续跛行（B错）可出现于多种疾病，不能作为特异性临床表现用于二者的鉴别诊断。

3、[答案]C

患者疑腰椎间盘突出症，首选的治疗方案是非手术治疗（C对ABD错）。大部分腰椎间盘突出症患者可经非手术治疗而愈，治疗原理是改变椎间盘组织与受累神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，解除症状。手术治疗（ABD错）应用于病史超过半年经非手术治疗无效后的患者，或有效但仍反复发作且症状较重者，马尾综合征急症患者等情况。首次发作或反复发作未经保守治疗属于手术的禁忌证。

4、[答案]BCD

破裂椎间盘组织产生化学物质是一种本身不存在于神经根生存环境的物质，自然会刺激神经根产生疼痛（B对）。椎间盘破裂产生的化学物质同时作为自身抗原使得机体产生免疫反应，使得神经根周围组织产生炎症，波及神经根产生疼痛（C对）。神经根受到突入椎管的髓核的急性机械性压迫会产生腰腿痛症状，此外受压神经由于压迫缺血也可产生疼痛（D对）。椎间盘由外层纤维环及中央的髓核构成，软骨板形成椎间盘的上下壁。只有纤维环破裂，髓核经破口脱出时，方可刺激神经根产生坐骨神经痛，单纯纤维环内层受到突出的髓核刺激不会产生坐骨神经痛（A错）。

5、[答案]C

颈椎病依据其对脊髓、神经、血管等重要组织的压迫，分为神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感神经型颈椎病和椎动脉型颈椎病。神经根型颈椎病发病率最高（C错，为本题正确答案），临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射，皮肤可有麻木、过敏等感觉异常，同时可有上肢无力、手指动作不灵活（B对）。交感神经型颈椎病主要表现为交感神经受刺激的症状，可表现为心动过速等交感神经兴奋症状（A对），也可表现为交感神经抑制症状。另有极少数病人椎体前方有较大而尖锐的骨赘增生，从而压迫食管引起吞咽困难（D对），可归纳为“食管型颈椎病”。